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1、房颤现代治疗,一. 定义,房颤（AF）： 1.心房失去整体收缩 2.失去窦性P波，代之不规则快速F 波 3.RR绝对不齐,2018/9/11,3,房颤的临床特点： 脉律绝对不齐 心音绝对不等 脉搏短绌,二.分类 AF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名，但无统一界定的名称，见于文献的命名有,病因分类 *70%的房颤病因明确 高血压 瓣膜性心脏病 冠心病 心肌病 先天性心脏病 *30%的房颤病因不明确,称 特发性 或 孤立性房颤(1)年龄1次发作/1月内称为频发,2.持续性AF(Persistent)(1) AF持续1年以内(2) 用药物或电可转成窦性 3.永久性AF(Permanen
2、t)(1)1年以上的 AF(2)已没有复律指征(3)患者终生维持AF,三.流行病学,1.AF意义(1)AF是最普遍的临床有意义的心律失常(2)AF占心律失常住院病例的34.5%(3)AF后心功能下降，栓塞机率上升,2.流行病调查(1)在一般人群中AF发生率占0.4%(2)随年龄增长，AF发生率上升60岁以上者，AF发生率2%4%80岁以上者，AF发生率10%(3)儿童极少发生AF，除非心脏手术术后(4)AF男性多于女性(5)有报导孤立性AF占AF的12%，也有认为30%以上(6)CHF和瓣膜病中AF发生率上升,四.预后(脑卒中发生率),1.非风心病AF中中风发生率平均5%/年，2-7倍于无AF
3、者 2.每6个中风病人中有一个病人是AF 3.如果包括一过性脑缺血(TIA)和仅影像学证据无 症状的中风，则非瓣膜病AF脑缺血发生率7%/年 4.Framingham 心脏研究，风心病AF，脑卒中发生率17倍于年龄相当的对照者，比非风心病脑卒中危险性高出5倍,5.法国ALFA 研究， AF平均随访8.6月栓塞发生率2.4% 6.Framingham心脏研究，AF脑卒中危险性，从年龄50-59岁为1.5%上升为80-89岁为23.5% 7.AF总死亡率为正常窦性心律的2倍,五.病理生理机制,1.AF病人心房病理解剖(1)持续性AF的心房显出有结构异常(2)正常与疾病肌纤维间有灶性纤维分布，形成
4、不应期非均质性(3)心房肌纤维肥大有时是唯一的组织学特征(4)心房扩大也见于AF，它与AF互为因果(5)肌纤维间也见有脂肪浸润，纤维增生它们可能是退行性变或炎症的结果,2.AF机制(1)灶性起源AF常见于左上或右上肺静脉入口也见于RA，偶见于上腔V、冠状V窦口发放快速除极脉冲常引起阵发性AF,(2)多波阵学说心房除极波阵经心房传布分成自我维持 的几个子波子波数取决于心房不同部位不应期、传导 速度和心肌数量这种不规则AF电活性活动方式传统上看作是无次序、随机的，现证明在空间是有序的,3.AF心室反应(1)AF经AVN传导AVN有自身传导限制，心室率不至于太快(2)AF经旁道传导旁道为心肌组织，对
5、洋地黄、CCBs(钙离子拮抗剂)、BBs无反应，不减慢心室率，快速心室率构成低血压、致命性室律异常,4.AF对血液动力学影响(1)失去心房协调收缩，损伤心室充盈(2)不规则心室反应，影响SV(每搏量)(3)快速心室率，SV减少因此AF者CO(心输出量)、BP,六.治疗,*节律控制*频率控制 *并发症控制. 节律控制1.目的：缓解症状预防栓塞避免发生心肌病,2.AF转复(1)常用电复律(2)立即转律的指征急性心衰低血压CAD心绞痛(3)转复可带来栓塞的危险，故一般情况在复律前做抗凝预防(4)当AF维持48h，栓塞危险性已增加,3.药物转律与电转律(1)二者都有效，电转律比药物转律有效(2)血栓栓
6、塞、脑卒中的危险性与转律方式无关(3)电转律需镇静、麻醉、药物转律无需麻醉(4)通常先选用药物转律，它的缺点有促心律失常作用,4.药物转律(1) AF发生7天内药物转律有效率较高.AF48小时药物转复成功率下降,电转复成功率高.(2)一般自发复律发生在24-48h，超过7天者很少能自动复律(3)推荐用于AF转律的药物在不同的国家有区别(后祥)(4)药物转律宜在医院后进行,5.电转复律(1)前后位电极板(胸骨-左肩胛)所用电量小，成功率高(87%)于前侧电极(心尖-右锁下)(76%)(2)采用短效麻醉剂(3)单相波形输出，建议150j，双相波形输出建议100j,(4)3天内首次成功率86%，1年
7、后保持窦性者仅占23%，2年者16%，复发病例用抗心律失常药物重复转律，1-2年维持窦性分别40%、33%，再复发第三次转律，1-2年维持窦律分别54%、41%，可见电复律后很大一部分病人可维持窦律，但复发率高，除非加用抗心律失常药物 (5)持续性AF，一次电击成功，不用药物预防，4年保持窦性者小于10%,推荐用于AF复律有效药物和剂量,(1)药物 给药途径 剂量 不良反应 胺碘酮 口服 住院病人，1.2-1.8g/d分次 低血压、心动过缓直到总量10g后0.2-0.4/d QT延长，TdP(少)维持或30mg/kg，单剂 消化道症状门诊病人 0.6-0.8/d，分次 直到总量10g后0.2-
8、0.4/d静脉 5-7mg/kg， 30-60min，1.2-1.8/d连续静滴，或分次口服，到总量10g，0.2-0.4/d维持,药物 给药途径 剂量 不良反应 心律平 口服 450-600mg/kg 10-20min 低血压，AFL时加快AV静脉 1.5-2.0mg/kg 10-20min 传导 奎尼丁 口服 0.75-1.5分次 大于6-12h QT延长，TdP、消化道症状、低血压,(2)AF病人用于维持窦律药物剂量胺碘酮 100-400mg/d 光敏、肺纤维化、甲功异常心律平 450-900mg/d VT、CHF、加强AVN传导奎尼丁 600-1500mg/d Tdp、CHF、SB (
9、AF-AFL)无器质性心脏病AF,可首选1类药.有器质性心脏病AF伴心功能不全者,可首选胺碘酮.,阵发性、持续性AF病人维持窦律,心脏病？无 有氟尼卡 心力衰竭 冠心病 高血压普罗帕酮索他洛尔 胺碘酮 索他洛尔 LVH(+) LVH(-)多非利特无效 胺碘酮 胺碘酮 氟尼卡胺碘酮 多非利特 普罗帕酮多非利特双异丙吡胺 胺碘酮普酰胺 多非利特奎尼丁 索他洛尔双异丙吡胺 普酰胺 非药物治疗 双异丙吡胺奎尼丁 普酰胺奎尼丁, WPW综合征消融旁道，可预防AF复发,(3)抗心律失常药物应用监测 应用IC类药物，QRS波宽增加不超过用前 15% 监测QRS波宽可做运动试验，提高HR显示 QRS波增宽 I
10、A、III类药物，校正QT间期不超过520ms 间断检测K+、Mg2+和肾功能，肾功能不全，引起药物蓄积,II.频率控制 1.目标 不能维持窦律者控制心室率 AF控制心室率者体力耐量低于窦律维持者 心室率休息时控制在60-80bpm之间，中度体力活动控制在90-110之间,2. AFFIRM 试验：(Atrial Fibrillation Follow up Investigation of Rhythm Management)目的：比心律与心率控制对AF治疗影响方法：药物、随机控制心律和心率入选 65岁 4060 例结果：随访3.5年心率控制组死亡306例心率控制组死亡365例P=0.058
11、结论：心率控制与心律控制等效,3.控制心室率静脉给药方法(急诊) 药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 推荐级别 硫氮卓酮 0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h 低血压、AVB、HF I 艾司洛尔 0.5mg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血压、AVB、SB、HF I 美多洛尔 2.5-5mg/kg2min 5min NA 低血压、AVB、SB、HF I 普萘洛尔 0.15mg/Kg 5min NA 低血压、AVB、SB、HF I 异搏定 0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min NA 低血压、AVB、SB、HF
12、I 地高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB IIb*可给到3剂 NA=not applicable,4.AF控制心室率口服用药药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 推荐级别地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB I硫氮卓酮 NA 2-4h 120-360mg/d 低血压、AVB、SB I 美托洛尔 NA 4-6h 25-100mg Bid 低血压、AVB、SB I 普萘洛尔 NA 60-90min 80-240mg/d 分次 低血压、AVB、SB I 异搏定 NA 1-2h 120-360mg/d 分次 低血压、AVB、SB I 胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 200mg/d 光敏、甲状腺、肺纤维化 IIb 400mg/d7,
