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1、室速与房颤的药物治疗,苏州大学附属第一医院 蒋文平,一.室性心动过速药物治疗,1.现状,(1)难以诊断具体病例的室速机制，折返、触发、自律性 (2)难以从电生理机制选用药物 (3)现有抗心律失常药物，覆盖不到心律失常的病谱 (4)药物发展迟后，尚无理想抗心律失常药物 (5)非药物治疗也各有局限性,2.室速机制与病因,(1)心脏结构异常引起的室速多为折返 (2)通道疾病引起的室速多为触发 (3)心脏无结构异常，特发性室速腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介导触发异搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)自律性/触发,3.心脏结构异常室速，常见疾病,(1)冠心病、心
2、肌梗死 (2)非缺血性扩张型心肌病 (3)肥厚性心肌病 (4)右室心肌病 (5)心肌炎、心肌浸润性疾病,4.通道疾病,LQTS Iks、Ikr、INa Brugada综合征 INa CPVT (RYR2) 药物触发心律失常,5.心脏无结构异常室速,(1)起自右室流出道(RVOT) (2)起自左室后间隔(分枝型室速) (3)特发性室颤，占院外VF的1%起病中年，不常复发 (4)婴幼儿猝死综合征是否是一个独立疾病尚不清楚,6.室性心动过速治疗,(1)中止急性发作(2)预防远期复发(3)防治猝死,7.中止急性发作药物选择,(1)利多卡因优先用于缺血性室速 (2)普鲁卡因胺优先用于非缺血性室速或利多卡
3、因无效的病人 (3)胺碘酮优先用于心功能不全，室内传导阻滞，心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因无效者 (4)普鲁帕酮可用于特发性室速(分枝型),8.中止室速药物使用常规,(1)利多卡因 负荷量 1.5mg/kg 3-5min维持量 1-4mg/min (2)普鲁卡因胺 负荷量 15mg/kg 不快于50mg/min维持量 1-6mg/min (3)胺碘酮 负荷量 150mg/10min维持量 1mg/min 6h维持量 0.5mg/min 18h (4)普鲁帕酮 一次量 75-150mg/10min,9.中止室速的相关治疗,(1)血流动力学不稳定，DC复律10-50j (2)急性心梗者，冠
4、脉血运重建陈旧性心梗者，改善心肌供血、供氧 (3)低血压、休克者保持灌注压力 (4)心衰、低排者抗心衰治疗，正性肌力药物 (5)心动过缓临时起搏治疗 (6)低钾、电解质紊乱纠治低钾等 (7)洋地黄中毒室速不能电击IC类钠阻滞剂引起者5%NaHCO3类药物引起者异丙肾素，补钾,10.室速远期防治,(1)心脏结构异常室速药物，ICD (2)通道疾病ICD，药物 (3)心脏无结构异常消融，药物,11.室速一级预防(室速易患倾向),(1)冠心病、心脏梗死 (2)心力衰竭、左心功能不全，EF0.35 (3)非持续性室速，电生理检查能诱发S-VT (4)心脏结构异常，SAECG阳性 (5)HRV降低 (6
5、)压力反射敏感性降低 (7)QT离散 (8)T波交替以上指标“不可不信”，也“不能全信”预示自发室速的敏感性、特异性不强,12.室速/室颤一级预防,研究 入选病例 观察终点 防治方法 结果 BHAT 心梗后 总死亡率 心得安 总死亡率和SCD均降低SCD 安慰剂 CAST 心梗后 氟卡尼、英卡尼 治疗组心律失常死亡率上升PVC6/h 心律失常死亡 莫雷西嗪LVEF40% 安慰剂 SWORD 心梗后 总死亡率 d-Sotalol 增加死亡率LVEF40% 安慰剂NYHA- EMIAT 心梗后 总死亡率 胺碘酮 降低心律失常死亡率LVEF40% 心律失常死亡率 安慰剂 不降低总死亡率 CAMIAT
6、 心梗后 PVC10次/h 心律失常死亡 胺碘酮 降低心律失常死亡率non-SVT 总死亡率 安慰剂 不降低总死亡率 GESICA CHF 胺碘酮 胺碘酮降低死亡率LVEF35% 总死亡率 最佳治疗 non-SVT者死亡率较高,CHF-STAT CHF 总死亡率 胺碘酮 对缺血性心肌病无影响LVEF40% 安慰剂 降低非缺血性者死亡率PVC 10次/h SCD-HeFT LVEF35% 总死亡率 ICD 进行中 NYHA - 心律失常死亡 胺碘酮安慰剂 CABG-Patch CAD-CABG 总死亡率 CABG 总死亡率无差别LVEF10次/h MUSTT 心梗后 心律失常死亡 ICD 进行中
7、LVEF40% 和心脏停跳 抗心律失常药non-SVT-SVT 不治疗,13.VT/VF一级预防结论,(1)心梗后应用BB治疗，显著地降低死亡率 (2)心梗后应用IC类药物，增加了死亡率尤其LVEF40%者 (3)心梗后或心功能不良者，胺碘酮降低心律失常死亡率，但未降低总死亡率 (4)胺碘酮能降低非缺血性心肌病、EF10次/h Sotalol VT复发率最诱发出VT 低，降低心律失常死亡和总死亡 CASCADE 心脏停跳 心脏死亡率 EP和Holter指导给药 胺碘酮存活率优于常规指导 不合并AMI 不出现心脏停跳 经验胺碘酮 下药物治疗 CASH 心脏停跳 总死亡率 经验胺碘酮不合并AMI
8、美多心胺 ICD 组SCD最低普鲁帕酮 普鲁帕酮增加死亡率ICD AVEI 心脏停跳 总死亡率 ICD ICD活存率高 SVT 生活质量 经验胺碘酮 EF35%者得益大价/效比 EP/Holter指导下Sotalol CIDS 心脏停跳 总死亡率 ICD ICD优于胺碘酮SVT 胺碘酮,15.VT/VF二级预防结论,(1)I类药物不及类药物 (2)按经验应用胺碘酮比电生理指导下选用抗心律失常药物效果好 (3)ICD植入比应用胺碘酮好，尤其EF40%急诊： 电击复律 利多卡因 利多卡因 电击复律 胺碘酮 普酰胺胺碘酮 胺碘酮 心律平电击复律 远期：ICD ICD BBs ICD 胺碘酮 消融胺碘酮 胺碘酮 不治疗 胺碘酮 ICD 不治疗,18.多形性室速治疗流程,多形性VTLQTS QT 正常或轻度延长先天性 后天性 原发性PVT/VT 缺血性PVTBBs 纠正原因 ICD 利多卡因 起搏 临时起搏 BB 胺碘酮 左星状N切除 补钾 BBs ICD 补镁 CAGPCICABGICD,
