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1、宽QRS波心动过速的 鉴别诊断,宽QRS波心动过速 指心电图上QRS波群宽度120ms，频率大于100次/分，规则或基本规则的发作性心动过速。室速 室上速伴固定性或功能性束支或分支传导阻滞、药物或电解质紊乱所致的宽QRS波 旁道前传的预激性心动过速,ECG鉴别常用的方法和标准,心律的特征：房室分离（特异性高、敏感性低）QRS波图形的特征额面电轴分析胸导联波形分析,额面电轴分析,（1）左束支阻滞型伴电轴右偏。 （2） “无人区”电轴 （电轴-90180，、aVF主波向下，aVR主波向上），诊断为VT，此时心室除极指向是心心底，而SVT恰与此相反。也适用于房颤时宽QRS波鉴别。,无人区电轴,胸导联
2、波形分析,胸前导联QRS波同向性RS波的有无V 1 和V 6 的QRS波形态,胸前导联QRS波同向性,RS波的有无 若V 1 V 6 导联无RS波（即呈QR，QRS，QS，R，rSR，Rsr 型）则VT，若有RS存在，RS间期100ms则为VT。,V 1 和V 6 的QRS波形态 左室室速图形（V1主波向上）,右室室速图形（V1主波向下）,心电图即时分析诊断,观察无人区电轴（A级），当出现无人区电轴，诊断VT；前兔耳R波（A级），当V1导联出现前兔耳R波，诊断VT；胸前导联V1-V6导联QRS波群形态均非RS型或rS型（A级），而呈QR型、QS型、QrS型，诊断VT；胸前导联V1-V6导联QR
3、S波群形态有一个或一个以上呈RS型时，RS间期100ms，诊断VT（B级）；,室性融合波（B级）出现时，诊断VT； 房室分离，当出现房室分离的改变时，诊断VT； 心室夺获发生时，诊断VT（B级）； 类左束支阻滞时（B级），若V1导联QRS波群呈RS型，RS60ms，RV130ms，或V6导联呈QS型、QR型；类右束支传导阻滞时，V1导联呈R型、QR型、RSr型，V6导联，R/S1，诊断VT。,(一) Wellens流程（1978年）,QRS时限140ms 电轴左偏超过30 房室分离与室性夺获 V1 呈RS或RSr（前兔耳型），V6 呈rS或QS型，R/S1。室上性心动过速伴心室内差异性传导：Q
4、RS时间60 ms。 V6 有Q波。 QRS波时限 160 ms注：用于右室室速的诊断（类左束支阻滞宽QRS波）四项标准中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性，但具有显著减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除药物所致的影响。,(三) Griffith流程（1991年）,提示室速的变量：心梗病史、aVF 和胸导联的QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过40度。 aVF导联特征：RBBB时呈QS或主波向下，LBBB时呈QS或qR型诊断为VT； QRS呈不典型BBB图型时诊断为VT，以上均阴性诊断为SVT 。 如果一个标准符合可能为室
5、速，如果3到4个符合则基本肯定为室速。,Griffith所定义的典型BBB诊断标准,(四) Brugada流程（1991年）,4步流程 胸前导联无RS型QRS波 RS间期100ms 房室分离 具有室速QRS波的特征Brugada法或Griffith法均不适合于与WPW-SVT、双分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴别，尤其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为SVT。,3步流程 V4V6导联以负向波为主 V4V6导联有qR波 房室分离 （与预激性心动过速相鉴别）,(五) Vereckei流程（2007年）,房室分离 aVR导联出现起始R波 QRS波形态无束支或分支阻滞形态 Vi/Vt1,Vi
6、/Vt诊断标准的原理 Vi: QRS波初始40ms的除极速度 Vt: QRS波终末40ms的除极速度 方法 测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压变化，计算起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比（Vi/Vt）。 机制 室速：除极先慢后快 室上速：除极先快后慢,多导联同步记录心电图; 要测量Vi、Vt 值必须选择心室激动QRS 波群起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图, 可选QRS 波始点及终点明确的某一导联, 从此点划直线以确定多导联的始、终点; 选择QRS 波呈双相或多相波的导联, 其R波要高, S 波又深的导联。以选择胸导为主, 多选
7、用V3 导联, 次之为V5, 再次之为V2。个别也可选用肢体导联; Vi 和Vt 值取绝对值, 不分正负。,以上流程：房室分离左、右室速时QRS波的图形特征,aVR单导联诊断的4步流程(2008年）,第一步QRS波起始波为R波,临床评价 482例：146例QRS起始波R波，144例VT,2例SVT。检出室速的敏感性38.9%，特异性98.2%，正确诊断率98.6%。,第二步：QRS波起始r或q波40ms,临床评价 336例：符合QRS波起始r或q波40ms标准74例，65例VT，9例SVT。 检出室速的敏感性38.8%，特异性91.8%，正确诊断率87.8% 。,第三步：QRS波起始部有顿挫,
8、临床评价 262例：37例QRS波起始部有顿挫，32 例VT，5例SVT。 检出室速的敏感性19.9%，特异性95%，正确诊断率86.5% 。,第四步：Vi/Vt1,临床评价 225例：129例 Vi/Vt1，117 例VT，12例SVT；96例Vi/Vt1， 84 例SVT，12例VT。 检出室速的敏感性90.7%，特异性95%，正确诊断率89.3%,存在问题 盲区 预激性心动过速 Vi/Vt值的局限性:前间壁心肌梗死、心室后半期激动部位的瘢痕、束支性VT、出口邻近希一浦系统的VT等情况可影响ViVt测定。 病人的构成,同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。 临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处理。 少数宽QRS波心动过速的患者，通过心电图与食管导联检查还不能确定诊断时，需行心内电生理检查。,谢 谢！,
