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1、ARB治疗高血压的新认识哈医大二院心血管病医院于汉力 教授,2003ESH/ESC危险分层,2003 ESH/ESC,2003年指南中，未将心血管疾病和肾病明确列出，仅笼统称为相关临床情况，定义为高度危险,2007年指南中将心血管疾病和肾病明确定义为极高危险,体现对伴随的心血管风险和肾脏疾病的重视性增强,积极寻找亚临床的靶器官损害,ECG提示LVH (尤其是负荷ECG) 或超声心动图提示LVH (尤其是向心性肥厚) 超声发现颈动脉壁增厚或有斑块 动脉硬度增加 血清肌酐轻度升高 GFR估计值或肌酐清除率下降 微量白蛋白尿或蛋白尿,积极寻找亚临床的靶器官损害,踝-臂血压指数低提示外周动脉疾病。 M
2、RI和CT可诊断无症状性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、微小出血和白质损伤 认知功能检查有助于检查初期的脑损害。 眼底检查：眼底出血、渗出及视乳头水肿,2007年指南中ARB类降压药 的临床研究证据,与其他降压药相比较时，指南中主要提出五项临床研究： LIFE SCOPE MOSES JIKEI HEART VALUE,LIFE研究,LIFE研究入组9000余名高血压合并左室肥厚患者，随访5年。结果显示：两治疗组降压疗效相似的情况下，氯沙坦组较阿替洛尔组显著减少心血管事件（主要终点）达13%，减少卒中达25%，但心肌梗死的发病率无显著区别。,SCOPE研究,SCOPE临床研究证实，在老年高血压患者中，坎
3、地沙坦组的降压效果较安慰剂+常规治疗组略强，且显著降低非致命性卒中（虽然非主要终点）的发生率。,MOSES研究,在MOSES研究中，入组1500余名高血压合并脑血管病史患者，分别进行依普沙坦或尼群地平治疗，随访2.5年。两治疗组降压疗效相似，但依普沙坦组心血管事件的发生率较低，且卒中再发率显著低于尼群地平组。,JIKEI HEART TRIAL,在JIKEI HEART研究中，入组了3000余名高血压合并冠心病、心衰、糖尿病或其它高危因素的患者，随访3年。在常规治疗基础上加用缬沙坦使血压从139/81mmHg降低到132/78mmHg，且卒中的发生率较非ARB常规治疗组显著减低40%。,VAL
4、UE研究,VALUE研究入组15000余名高血压高危患者，随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗，随访5年。氨氯地平组的降压效果比缬沙坦组略强，但两组的心血管事件和死亡率（主要终点）无显著差异。缬沙坦组心衰的发病率较低。,对合并有临床情况的高血压患者的治疗选择2003年指南,ARB在2003年指南中的适用范围（5种临床情况）： 2型糖尿病肾病 糖尿病性蛋白尿 蛋白尿 左室肥大 ACEI导致的咳嗽,2007 ESH/ESC 高血压指南- ARB的适用范围增加至8种,ARB适用范围增加至8种 心衰 心梗后 糖尿病肾病 蛋白尿/微量蛋白尿 左室肥大 房颤 代谢综合征 ACEI导致咳嗽,支持ARB使用的相关临床
5、研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究 心梗后 VALIANT研究 糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究 蛋白尿/微量蛋白尿 IRMA-II、DROP、SMART研究 左室肥大 逆转左室肥大的研究 房颤 对房颤一级及二级预防的研究 代谢综合征 LIFE、VALUE研究,代文 降低所有原因病死率与发病率联合终点13.2%,Cohn JN. Circulation. 2000;102:2672-2676.,0,65,70,75,80,85,90,95,缬沙坦,安慰剂,100,* p=0.009,月,无事件概率 (%),代文降低所有原因病死率和病残率联合终点44%,未接受AC
6、EI基础治疗亚组,* p0.00002,月,无事件生存率,Maggioni AP, Anand IS et al. JACC,2002),缬沙坦 n = 185,安慰剂 n = 181,44% 危险降低*,CHARM合用组: 预先设定的亚组, CV死亡或因CHF住院,-阻滞剂 用 223/702 274/711 未用 260/574 264/561 ACE-I 用 232/643 275/648 未用 251/633 263/624 全部患者 483/1276 538/1272,坎地沙坦,安慰剂,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,交互检验 P值,0.14,0.26,坎地沙坦 更好,风险比
7、值,安慰剂 更好,McMurray, J. J. V. et al. Lancet 2003, 362: 767-71,支持ARB使用的相关临床研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究 心梗后 VALIANT研究 糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究 蛋白尿/微量蛋白尿 MARVEL、IRMA-II、DROP研究 左室肥大 逆转左室肥大的研究 房颤 对房颤一级及二级预防的研究 代谢综合征 LIFE、VALUE研究 ACEI导致咳嗽,Lancet. 2002;360:752760. Am J Cardiol. 1991;68:70D79D. Lancet. 1993;342
8、:821828. N Engl J Med. 1995;333:16701676. Data on file. Novartis Pharmaceuticals.,SAVE,AIRE,TRACE,OPTIMAAL,VALIANT,2,231,1,986,1,749,5,477,14,703,评价心梗后患者心脏保护作用的大型研究,缬沙坦优于卡托普利,卡托普利优于缬沙坦,代文降低心血管死亡 和主要心血管事件危险与ACEI相当,0.8,1,1.2,危险比 (97.5%可信区间),1.13,P值 (非劣效性),心血管死亡率和并发症率,缬沙坦 H, DN Post-MI Post-MI, HF,ACC/
9、AHA 2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南 代文显著降低心衰及心梗后高危患者的全因死亡率和发病率,支持ARB使用的相关临床研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究 心梗后 VALIANT研究 糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究 蛋白尿/微量蛋白尿 MARVEL、IRMA-II、DROP研究 左室肥大 逆转左室肥大的研究 房颤 对房颤一级及二级预防的研究 代谢综合征 LIFE、VALUE研究 ACEI导致咳嗽,MARVAL: 两组降压疗效相同 代文（80mg）显著降低白蛋白排泄（AER）,Viberti G, Wheeldon NM, et al. Circulatio
10、n. 2002;106:672-8,-11.2,-6.6,-11.6,-6.5,SBP,DBP,与基线相比 24 周平均 BP 变化,(mm Hg),0,4,8,12,18,24,(p 0.001),-8%,-44%,AER的变化,时间(周),(%),代文,氨氯地平,代文,氨氯地平,IRMA-II 研究 - 厄贝沙坦300mg降低尿白蛋白,有效剂量300mg（初始降压剂量的2倍）,相对基线改变 %,9%,-6%,-46%,3,6,12,18,24,20,10,0,-10,-20,-30,-40,-50,N Engl J Med 2001;345:870-8,安慰剂,厄贝沙坦300 mg,厄贝沙
11、坦150 mg,随访（月）,NS,P0.001,BP目标值： 135/85mmHg,0.4,1.4,IDNT（厄贝沙坦300mg ）和 RENAAL（平均剂量85.5mg）研究,首要复合终点,肌酐倍增,ESRD,所有原因死亡,Relative risk,IDNT,Relative risk,RENAAL,0.7,1.0,0.80,0.67,0.77,0.92,肌酐倍增 和 ESRD,0.74,0.1,0.84,0.75,0.72,1.02,0.79,0.4,1.4,0.7,1.0,0.1,Irbesartan vs Placebo,Losartan vs Placebo,Brenner et
12、al. N Engl J Med 2001;345:861869. Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851860,结果 蛋白尿水平变化的百分比,缬沙坦组 N=80,氨氯地平组 N=80,SMART研究 代文 160mg显著降低蛋白尿31%,DROP研究 代文组尿蛋白排泄率的变化,-25*,-57*,-66*,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,30周时尿蛋白排泄率变化%,缬沙坦 160 mg n=130,缬沙坦 320 mg n=130,缬沙坦 640 mg n=131,和基线相比，尿蛋白排泄率的平均变化百分数(%） *P0.001
13、 和基线相比Log 转化的协方差分析结果 P=0.046 (640 mg vs 160 mg) 来自分层协方差分析结果,Hollenberg, NK, et al. Circulation 2006;114(Suppl II):61 (426),支持ARB使用的相关临床研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究 心梗后 VALIANT研究 糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究 蛋白尿/微量蛋白尿 MARVEL、IRMA-II、DROP研究 左室肥大 逆转左室肥大的研究 房颤 对房颤一级及二级预防的研究 代谢综合征 LIFE、VALUE研究 ACEI导致咳嗽,LIFE: 心电
14、图左心室肥厚逆转,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,Cornell Product,Sokolow-Lyon,从基线的变化, %,Losartan,Atenolol,p0,0001,p0,0001,Dahlf B et al Lancet 2002;359;995-1003.,与氯沙坦相比，代文更显著地降低左室质量,70 60 50 40 30 20 10 0,Baseline,6 months,NS,代文 (80160 mg), n=15 氯沙坦 (50100 mg), n=15,LVMi (g/m2.7),Values are presented as m
15、ean SD LVMI = left ventricular mass index; NS = not significant compared with losartan group,* ,Picca et al. Adv Ther 2004;2:7686,*p0.05 compared with losartan group p0.01 compared with baseline values,支持ARB使用的相关临床研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究 心梗后 VALIANT研究 糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究 蛋白尿/微量蛋白尿 MARVEL、IRMA-II、DROP研究 左室肥大 逆转左室肥大的研究 房颤 对房颤一级及二级预防的研究 代谢综合征 LIFE、VALUE研究 ACEI导致咳嗽,LIFE研究,J Am Coll Cardiol. 2005 Mar 1;45(5):712-9.,Val-HeFT 亚组分析 基线时无房颤的病人 缬沙坦显著降低新发房颤37%,
