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1、第十章 口腔颌面部损伤,第一节 概论,口腔颌面部:,上起前额发际,下至舌骨水平(下颌下缘),左右达两耳前的区域。,一、 口腔颌面部损伤常见的原因: 和平时期多因交通事故、工伤事故、跌撞打击损伤及运动损伤所致。交通事故伤为平时颌面伤的主要损伤原因,约占3040 战争时代则多为枪弹伤或弹片伤。在全身各部位伤中,颌面战伤约占1015。,二、 口腔颌面部损伤的特点: (一) 口腔颌面部血液循环丰富在损伤时的利与弊 1、 有利的方面:由于血液循环丰富,组织抗感染能力、再生修复能力强,因此,在治疗过程中应尽量保存组织,力争初期缝合伤口。 2、 不利的方面:损伤后出血较多,且易形成血肿;组织水肿也比较明显。
2、因此容易造成窒息。,(二) 牙齿在损伤时的利与弊 1、 有利的方面: (1)可以通过检查咬合关系的变化,进行牙槽骨或颌骨骨折的诊断。 (2)牙、牙槽骨或颌骨损伤的治疗,可以利用健康的天然牙作 为结扎固定的基牙。 (3)咬合关系的恢复,是牙槽骨、颌骨骨折治疗效果的重要参照标准。,2、 不利的方面: (1)牙齿或牙齿碎片,可能造成二次损 伤。 (2)牙齿或牙齿碎片进入临近深部组织, 可能将细菌带入深部组织,容易引 起深部感染。 (3)牙齿疾病如龋病、牙周疾患、根尖 疾患,尤其是骨折线上的患牙,容 易造成骨创感染,骨折不愈合。,(三) 易并发颅脑损伤 颌面部与颅脑组织临近,颌面部的损伤易并发颅脑损伤
3、,如脑震荡、脑挫伤、颅内血肿、颅底骨折等。 上颌骨骨折:直接与颅底毗邻。 下颌骨骨折:髁状突的冲击可以造成颅脑的损伤。 (四) 易发生窒息 可因为组织的移位、肿胀、血凝块以及分泌物的堵塞而造成呼吸困难,甚至造成窒息。,(五) 影响进食和口腔卫生 损伤后,影响开闭口功能、咀嚼及吞咽功能,因此影响到正常进食及口腔卫生。所以对于口腔颌面部损伤的病员,如何解决好饮食及保持口腔卫生十分重要。 (六) 易发生感染 虽然口腔颌面部血液循环丰富,具有较强的抗感染能力,但是口腔颌面部窦腔较多,这些窦腔内存在大量的细菌,当创面与这些窦腔相通时,易发生感染。应当引起口腔颌面外科医师的高度重视。,(七) 可伴有口腔颌
4、面部重要解剖结构的损伤 1、 唾液腺的损伤 涎瘘 2、三叉神经损伤 相应神经分布区 域内出现麻木 3、面神经损伤 面神经麻痹(面 瘫),(八) 颌面部畸形 可能出现塌陷、缺损、器官错位、斑痕增生等畸形,造成患者面容的改变,影响到患者的生存质量。 (九) 有时可伴有颈部损伤 要注意颈部主要血管的破裂,血肿的形成以及颈椎的损伤。,第二节 口腔颌面部 损伤急救处理 (Emergency Management),创伤后早期死亡的三大因素: 呼吸功能不全(窒息) 循环功能不全 未能制止的大出血,口腔颌面部损伤往往不仅仅局限于局部,因此口腔颌面部损伤的急救常常牵涉到许多学科,总的原则是,首先抢救病员的生命
5、,包括颅脑损伤的急救、窒息的解除、休克的抢救等等。然后再进行初期外科处理。抢救病员生命往往需要其它有关科室的配合,而口腔颌面外科医生也应掌握抢救的基本知识,尤其是在专科医院。,严重的颌面部损伤多伴有其它部位的并发伤,这类伤员的死亡有三个高峰期: 1、受伤当时的几分钟内现场死亡。主要是由于并发脑干伤、高位脊髓伤或心脏及大血管破裂。 2、受伤后数十分钟至数小时。主要死因是颅内血肿、血胸、肝脾破裂等。 3、受伤后数天至数周。死亡原因常为败血症及重要器官功能衰竭。,一、 防治窒息(asphyxia) 呼吸困难甚至窒息是威胁颌面部伤员生命的主要并发症,是急救处理的首要内容之一。,(一)窒息的原因 1、
6、阻塞性窒息(obstructive asphyxia) (1)异物阻塞 由于血凝块、碎骨块、呕吐物、游离组织或其它异物阻塞咽喉部或上呼吸道,产生呼吸道的完全或不完全性梗阻。尤其见于昏迷的病人。,(2) 组织移位 下颌骨骨折时,尤其颏部或颏孔区双侧骨折或粉碎性骨折,由于口底降颌肌群的牵拉,骨折片向后下方移位,舌体随之后坠而堵塞咽腔; 上颌骨骨折时,由于受翼外肌、翼内肌的牵引,骨折块向后下方移位,压迫舌根部,并使咽腔缩小引起呼吸困难或窒息。,(3) 组织肿胀或血肿形成 口底或舌根部组织肿胀或形成血肿,压迫呼吸道,造成窒息。 2、 吸入性窒息(inspiratory asphyxia)意识障碍或昏迷
7、的病人,咳嗽及吞咽反射消失,血液、涎液及呕吐物可被误吸入呼吸道及肺内而引起窒息。,(二) 临床表现 窒息的前驱症状:烦躁不安、鼻翼扇动、出汗、口唇发绀、呼吸困难等。 严重的患者可出现“三凹征”,即锁骨上窝、剑突下及肋间隙在吸气时发生凹陷。如抢救不及时,由于缺氧、二氧化碳蓄积而发生脉弱、脉数、血压下降、及瞳孔散大以至死亡。,(三) 急救 窒息急救的关键在于早期发现,及时辨明原因,给予正确的处理,要把救治工作做在窒息发生以前。 1、清除异物、纠正体位 用手指及时掏出异物,或用粗而有力的吸引气管吸出堵塞物;同时改变体位,采取侧卧位或俯卧位,以便咽喉部的血液及分泌物流出,。尤其是对昏迷的病人更应如此。
8、,2、 移位组织的复位 (1)将后坠的舌牵出:对于舌后坠造成的窒息,可在舌尖后约2处用7号或10号粗线贯穿舌体全层组织将舌拉出口外,将线固定在绷带上或衣扣上。对清醒的病员也可将线固定在牙上,这样病员较为舒适。,舌后坠引起呼吸道阻塞 用粗线将舌牵出,(2)吊起下坠的上颌骨块:上颌骨骨段下移造成的窒息,可用筷子、铅笔等(就地取材)置于两侧前磨牙咬颌面上,在口角外将将其固定在头部绷带上,使上颌骨上提复位。,上颌骨骨折临时固定法,3、 恢复并保持呼吸道通畅 对因组织肿胀或血肿压迫呼吸道所致的窒息,可采用如下措施: (1)经口腔或鼻腔插入通气导管。 (2) 环甲膜穿刺 (3) 环甲膜切开 4、 气管切开
9、 适用于各种类型窒息,尤其是吸入性窒息。,气管切开术,二、止血 口腔颌面部血液循环丰富,损伤后出血较多,尤其较大的知名血管如颌内动脉、面动脉损伤,可引起大出血以至造成失血性休克而危急生命。 常用的止血方法有指压出血动脉暂时止血法、压迫填塞止血法、结扎血管止血法、缝合止血法和药物止血法。,(一) 压迫止血 1、指压血管止血法 颌面部明显的出血,或经判断某一动脉出血,在紧急情况下,可用手指压迫出血动脉的近心端暂时止血。 压迫方法:根据血管走行,贴近骨面进行压迫。 (1) 颞、额区出血,可在耳屏前颧弓根部压迫颞浅动脉。 (2) 唇、颊部出血,可在下颌角前切迹处压迫面动脉(颌外动脉)。,(3) 严重的
10、颌面外伤出血,可直接压迫颈总动脉。压迫方法:先在气管外侧与胸锁乳突肌前缘交界处扪及颈总动脉搏动,而后将其压向第6颈椎横突。 注意:颈总动脉血流阻断后可影响脑部血液供应,并可引起心动过缓、心律失常、甚至心跳骤停,因此压迫颈总动脉只能作为极短暂的止血措施。,指压止血法示意图,2、压迫填塞止血法 适用于毛细血管、小静脉、小动脉出血。 (1)颌面部浅部出血,可用敷料填塞,再加多层敷料覆盖,用绷带加压包扎。 (2)腔窦或深部出血,可用纱条或加明胶海绵填塞止血,用绷带加压包扎。,注意事项: (1)加压包扎时,防止加重骨折片移位及影响呼吸。 (2)深部创腔填塞后,35天后应更换敷料。当取出纱条时要特别小心,
11、并做好其它有效的止血准备和输血准备,以防止再次发生大出血而措手不及。,(二) 结扎血管止血法 结扎出血的血管是常用的彻底有效的止血方法。 方法: 1.在无菌条件下,结合清创缝合术同时进行。 2.应充分暴露创口,使视野清楚。 3.钳夹出血点,结扎止血。或结扎出血动脉的近心端。 4.紧急情况下,可留置血管钳包扎后送。 5.颌面部严重广泛的出血,可行伤侧颈外动脉结扎术。,6. 缝合止血法(或缝扎止血法) 在断裂的血管回缩到组织内而无法找到明确的血管断端时,可用血管钳钳夹住出血部位的软组织,然后缝扎。 在某些弥漫性无明显出血点的伤口(如舌体),可在远离创缘的深部肌层做间断缝合。,(三) 药物止血 适用
12、于组织渗血、小静脉和小动脉出血。 局部用药:各种中药止血粉、止血纱布、止血海绵、立止血等,直接置于出血处,外加纱布加压包扎。 全身用药:肾上腺素色腙(安络血)、止血敏、6氨基乙酸。,三、 抗休克治疗 主要为创伤性休克和失血性休克。 发生休克的原因主要有:组织遭受严重创伤,组织破坏后毒素吸收,大量失血或失液以及神经震荡等综合因素所引起。 休克治疗的目的在于恢复组织灌流量。 治疗原则: 创伤性休克:安静,镇痛,止血,补液,药物恢复、维持血压。 (但在颌面部伤员休克的急救中,不要,应用吗啡,因吗啡有抑制呼吸的作用,而颌面部伤员易发生呼吸障碍,吗啡又可使瞳孔缩小,妨碍观察颅脑损伤的病情变化。) 失血性
13、休克:以补充血容量为根本措施。(1)对于休克早期或处于代偿期伤员,可输入低分子右旋糖酐或平衡盐溶液,在30分钟内快速输入1000毫升,并观察血压和全身情况。 (2)中度休克者则以输全血为主,适当补充其它液体。开始1小时可输全血1000毫升,,(3)收缩压低于70mm汞柱的中度休克伤员要在10-30分钟内快速输入全血1500毫升,然后根据需要调整输血、补液的速度。 四、 伴有颅脑损伤的急救 (一) 卧床休息,严密观察生命指征。(神志、脉搏、呼吸、血压等) (二) 及时与神经外科医师会诊,暂不做不急需的检查和手术。 (三) 脑脊液漏禁止填塞与冲洗(脑脊液耳漏、鼻漏),可用氯霉素点耳或点鼻。,(四)
14、注意保持呼吸道通畅,必要时做气管切开。 (五) 烦躁不安的病员可给予镇静剂。 (六)脑水肿、颅内压增高的患者应给予脱水治疗。并注意补充钾盐、钠盐。给予20%甘露醇,快速静脉点滴1-2g/kg体重/次,1次/6-12小时。可同时使用利尿剂及激素。 (七)硬脑膜外血肿患者应及时请神经外科医师会诊,行开颅减压术。,五、 防治感染 在处理过程中要注意无菌操作。 尽早行清创缝合术,无清创条件时,要及时包扎伤口,以免外界细菌继续侵入; 尽早应用广谱抗生药物,有条件应作药敏试验,以便有针对性选择药物。并注意防治厌氧菌感染。 及时注射破伤风抗毒素。,六、颌面部损伤严重程度评分法 (一)创伤评分系统的产生背景
15、近几十年,创伤Trauma在世界范围内的发生率越来越高,已经构成了现代社会疾病谱的重要部分,并且随着社会越发达,创伤(尤指车祸和意外伤害)也越来越多。在创伤的现场急救和临床治疗中,准确地评估重伤员特别是多发伤员的生理紊乱、解剖损害的程度,尤其是结合年龄、伤前疾病等因素,综合地评判损伤的程度和生存可能性,对于治疗决策、疗效评价和科学研究,具有重要作用。解决这些问题的理论和方法,就是创伤评分学和创伤评分系统。,创伤评分是定量诊断在创伤医学中的应用,它自六十年代开始发展,至今已形成较完整的评分体系。各种评分方法的共同原则是“多参数量化”描述伤势并预测伤员结局。在国外已成为临床工作和医学论文的常规指标
16、,在美国,已经成为美国外科医师学院(American College of Surgeons)评价全国创伤医疗的一个指标。,(二)简明损伤定级法 ( Abbreviated Injury Scale,AIS ) 1960,s年代中期,为了提供给研究者一个精确的方法来量化和比较车祸伤员的伤势,同时为了对损伤的描述语言进行标准化,由美国医学会、美国机动车医学会、美国工程师学会召集50多位解剖学、生理学、临床医学、机械工程学、撞击伤、数据处理等专家在1969年制定,并以美国医学会机动车安全医学问题委员会(Committee on Medical Aspects of Automotive Safety of AMA) 名义于1971年公布的。后经20多年6次修订充实至最新版AIS-90,其制定者也扩大到其他国家,因此出版者也由美国机动车医学会改为机动车医学促进会(Association for the Advancement of Automotive Medicine, AAAM)。AIS-90目前已经得到世界各国从事创伤临床和科研单位的公认和广泛应用。,