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1、神经刺激器引导 下肢神经阻滞,复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲,下肢的神经解剖（前面和侧面观）,下肢的神经解剖,腰丛：T12（50%）, L1 4 6个终末支 3个支配下肢 股神经 L24 股外侧皮神经 L23 闭孔神经 L24 另外3个终末支 髂腹下神经 T12, L1 髂腹股沟神经 L1 生殖股神经 L12,坐骨神经 L4 S3 臀神经 L4 S2 胫神经 L4 S3 腓神经 L4 S3 深支和浅支 腓肠成分 股后侧成分 股后皮神经,腰丛的解剖,腰丛的解剖,髂腹下神经：臀外侧、腹股沟区、腹部皮肤 髂腹股沟神经：腹股沟区、股内侧上部皮肤 生殖股神经：股支-腹股沟韧带下方股前区皮肤 ；生殖支
2、-精索前内侧 股神经走形：腰丛中最大分支，腰大肌与髂肌之间下行，于腹股沟韧带中点 稍外侧的深面入股分布 ：肌支：缝匠肌、股四头肌、耻骨肌皮支：大腿和膝关节前面的皮肤-短小前皮支髌下、小腿内侧、足内侧缘皮肤-隐神经 闭孔神经走形：出腰大肌内侧缘，贴小骨盆内侧壁向内下行，穿闭膜管达股部分布： 肌支：大腿内收肌群、闭孔外肌皮支：股内侧皮肤 股外侧皮神经（皮支）走形：腰大肌外侧缘穿出，沿髂肌表面向外下行，至髂前上棘稍内侧浅出分布：股外侧皮肤,做,坐骨神经是骶丛最主要的终末神经也是全身最粗最长的神经 经梨状肌下孔出骨盆 在臀大肌深面，经股骨大转子与坐骨结节连线中点稍内侧降至股部 腘窝上方附近分为胫神经和
3、腓总神经,坐骨神经的解剖,坐骨神经的解剖,坐骨神经肌支：支配大腿后群诸肌皮支：（股后皮神经）分布于臀下区、股后部及腘窝的皮肤胫神经肌支:支配小腿后肌群和足底诸肌皮支：（腓肠内侧皮神经）分布于小腿后面皮肤和足底皮肤腓总神经 腓深神经肌支：小腿前群肌和足背肌皮支：第1、2趾相对缘皮肤腓浅神经肌支：小腿外侧肌群（腓骨长、短肌）皮支：分布于小腿外侧、足背和趾背部大部分,下肢浅表神经支配,下肢神经皮支分布,腰丛阻滞,后路腰大肌间隙入路,体 位,与定位相关的解剖标志,髂后上嵴,L4横突,腰丛进针点定位：Winnie 法,腰丛进针点定位：Capdevila 法,目标肌肉：股四头肌收缩，髌骨上抬,腰大肌间隙入
4、路腰丛阻滞,采用Capdevila法 神经刺激器设置 1 mA 1 Hz 0.1 ms 垂直进针，直达横突 退针至皮下，向头侧或尾侧5度，避开横突 直至获得股四头肌收缩，髌骨上抬 将电流减至 0.32 mA 注药 30 ml,肌肉反应和阻滞成功率,理想的肌肉反应 股四头肌收缩：髌骨上抬 不理想的肌肉反应 大腿内收肌群：耻骨肌、长收肌 刺激了闭孔神经，针方向太偏内侧 缝匠肌 大腿后侧肌群收缩 刺激了腰骶干，针方向偏内侧和尾侧,腰丛阻滞的体表感觉范围,腰丛阻滞后涉及的肌肉,腰丛阻滞的骨和关节的感觉,后路腰丛阻滞的并发症,神经损伤（及其罕见） 误注入血管内 CNS毒性 蛛网膜下腔或硬膜外误注 血肿形
5、成 腹腔内脏器损伤（如肾包膜下血肿等） 注射后疼痛 腰椎旁肌肉痉挛,后路腰丛阻滞的禁忌证,绝对禁忌证 注射部位感染 注射部位血肿 抗凝治疗中 注药远端的神经有病变,相对禁忌证 稳定全身神经系统病变 出血体质 局部神经损伤 尤其是难以区别责任时 对侧神经麻痹,坐骨神经阻滞,坐骨神经解剖（侧面观）,坐骨神经阻滞的适应证,外科手术 坐骨神经支配区域的浅表手术 联合腰丛阻滞 髋关节手术（加 L12 椎旁阻滞） 下肢其他手术 股骨 膝关节 胫腓骨 足部,坐骨神经阻滞的禁忌证,绝对禁忌证 注射部位感染或血肿 抗凝治疗中 注射部位远端神经损伤 相对禁忌证 出血倾向 稳定的中枢神经系统疾病 局部神经损伤,坐骨
6、神经阻滞的入路,骶骨旁入路 （Parasacral approach）,体 位,侧卧位，髋部屈曲45度，膝部屈曲70度,骶骨旁入路的穿刺点,髂后上嵴,坐骨结节,髂后上嵴下6cm,骶骨旁入路,侧卧位，髋部屈曲45，膝部屈曲70，或同硬膜外阻滞体位 进针深度6 8 cm 腓神经或胫神经反应 剂量：30 ml 接触到骨质：向尾端和外侧 臀肌收缩表示针尖太浅,穿刺针碰到髂骨,穿刺针碰到骶骨，退针后向下，向外,仅仅臀部肌肉收缩说明针尖偏浅,诱发出臀部肌肉收缩，继续向前,如果仍然没有运动反应，并碰到骨质,退针至皮下，重新定位：向下，向外,坐骨神经刺激后的运动反应,坐骨神经刺激后的运动反应,腓总神经足背屈足
7、外翻 胫神经足趾屈足内翻趾屈,坐骨神经阻滞的体表范围,坐骨神经支配的肌肉,坐骨神经支配的骨骼,坐骨神经支配的关节感觉,后路（Labat approach）,体 位,侧卧位，髋部屈曲45度，膝部屈曲70度,Labat 入路的解剖标志,髂后上嵴,骶裂孔,股骨大转子,后路阻滞的穿刺点,后路坐骨神经阻滞,体位同骶骨旁入路 进针深度：5 8 cm 阳性刺激反应：胫神经和腓神经 局麻药：20 40 ml 接触到骨质：往大转子和骶裂孔连线方向纠正穿刺方向 出现臀肌收缩：继续进针直至引出典型的反应,如果没有获得运动反应或遇到骨质,退针至皮下，沿着辅助线方向继续寻找,臀部肌肉收缩应继续进针,前路（Anterio
8、r approach）,前路的优点：无需改变体位,患者平卧，大腿取中立位,前路阻滞的解剖标志,髂前上棘、耻骨结节、腹股沟韧带和股骨大转子,Beck Technique,从 BECK 到 CHELLY,从 BECK 到 CHELLY,垂直进针，直至诱发出坐骨神经反应,如果是股神经反应，则退针后改向外侧,如果股骨小转子阻挡进针线路,将大腿内旋，以避开股骨小转子,如果大腿过于内旋，股骨挡住坐骨神经,外旋大腿，暴露出坐骨神经,前路坐骨神经操作,采用beck或chelly法定点 神经刺激器设置同前 垂直进针，直至获得坐骨神经运动反应 进针过程遇到股四头肌收缩 将电流量降至0.3mA 如果抽搐消失，继续进针 如果抽搐依旧，则退针至皮下，偏向外侧进针,感谢聆听！,
