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1、,国际合作，共同努力，消灭狂犬病,狂犬病预防知识,一、概述,1、什么是狂犬病？ 狂犬病又称恐水症，为狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。 多见于狗、狼、猫等食肉动物。 人多因被病兽咬伤而感染。 一旦发病，死亡率几乎100%。 临床表现为特有的狂躁、恐惧不安、怕风恐水、流涎和咽肌痉挛，终至发生瘫痪而危及生命。 预防接种在本病有极其重要的意义。,二、狂犬病的病原,1、狂犬病毒 分类：属弹状病毒科； 形态：子弹状； 大小：75180nm大小 外层为含脂质的囊膜，内部为含核蛋白的核心，对脂溶剂敏感，为单链RNA病毒。,2、狂犬病毒对环境的抵抗力,物理因子： 易被紫外线灭活。 其悬液经
2、563060分钟或1002分钟即失去活力。 在冰冻干燥下可保存数年。 化学因子： 狂犬病毒易被脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、甲醛、5070%乙醇、升汞、碘制剂和季胺类化合物（新洁尔灭）灭活。 狂犬病毒对酸（PH 4以下）、碱（PH 10以上）敏感，在PH 510时相对稳定。 狂犬病毒核酸在-丙内酯作用下立即失活； 对酚有高度抵抗力。不易被酚或来苏尔溶液杀灭，磺胺药和抗菌素对本病毒无效；,三、狂犬病的流行状况,1、流行特征 地区分布：狂犬病为恒温动物的传染病，分布广泛，在世界很多国家均有发生。,建国以来全国狂犬病报告发病情况,1996年全国狂犬病报告病例地理分布,2000年全国狂犬病报告病例地
3、理分布,2000年全国狂犬病报告病例地理分布,2004年全国狂犬病报告病例地理分布,2004年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、湖北和贵州5省区报告发病数占全国总发病数的67.86。,2006年狂犬病疫情高发地区,全国有狂犬病疫情报导的达800个县市之多。 第一位：贵州省（病死人数：641 ） 第二位：广西省（病死人数：517 ） 第三位：广东省（病死人数：387 ） 第四位：湖北省（病死人数：218 ）,时间分布,本病全年均可发生，无明显的季节发病高峰。 在流行季节较明显的地区，一般以春、夏温暖季节发病较多，冬季发病率略低。,人群分布,各年龄组均可发病，青壮年和儿童居多。 男
4、女发病比例约为21。 职业分布以农民最多，约占65；散居儿童及学生发病约占24。 患者主要分布在农村（弱势群体） ，占92%。,2、传染源,发展中国家的狂犬病主要传染源是病犬，人狂犬病由病犬传播者约占8090%，其次为猫和狼， 发达国家由于狗狂犬病被控制，野生动物如狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源。 患病动物唾液中含有多量的病毒，于发病前数日即具有传染性。 隐性感染（无症状带毒）的犬、猫等兽类亦有传染性。 接种减毒活疫苗的犬、猫。,3、传播途径,患病动物唾液50%90%含狂犬病毒，主要通过被患病动物咬伤、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入人体。 粘膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结合膜被病
5、兽唾液沾污，肛门粘膜被狗触舔等，均可引起发病。 此外，亦有气溶胶经呼吸道感染的报道。,4、高危人群,人对狂犬病普遍易感。 兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染。被病兽咬伤后如未进行预防免疫，发病率达15%60% 一般男性多于女性,三、致病机理与病理变化,通过神经进入分泌腺体： 在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,狂犬病毒致病分为三个阶段,局部组织内小量繁殖期：病毒自咬伤部位入侵后，在伤口附近横纹细胞内缓慢繁殖，约46日内侵入周围神经，此时病人无任何自觉症状。 从周围神经侵入中枢神经期
6、：病毒沿周围传入神经迅速上行到达背根神经节后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等处的神经元。但亦可在扩散过程中终止于某部位，形成特殊的临床表现。 向各器官扩散期：病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。由于迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损，可以发生呼吸肌、吞咽肌痉挛。临床上出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状。交感神经受刺激，使唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可发生心血管系统功能紊乱或猝死。,2、病理变化,病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎，脑膜多正常。脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。
7、脊髓病变以下段较明显，是因病毒沿受伤部位转入神经，经背根节、脊髓入脑，故咬伤部位相应的背根节、脊髓段病变常很严重。延髓、海马、脑桥、小脑等处受损也较显著。 多数病例在肿胀或变性的神经细胞浆中，可见到1至数个圆形或卵圆形、直径约310m 的嗜酸性包涵体，即内基小体。常见于海马及小脑浦顷野组织的神经细胞中，偶亦见于大脑皮层的锥体细胞层、脊髓神经细胞、后角神经节、交感神经节等。内基小体为病毒集落，是本病特异且具有诊断价值的病变，但约20%的患者为阴性。 此外，唾液腺腺泡细胞、胃粘膜壁细胞、胰腺腺泡和上皮、肾上管上皮、肾上腺髓质细胞等可呈急性变性。,四、狂犬病的临床,1、临床表现 潜伏期：长短不一，短
8、的10日，长的达10余年，多数13个月。 感染的病毒数量 感染的病毒株 暴露的严重程度 暴露的部位,7-10 天,10-20 天,21-28 天,1-3 月,3-6 月,6-12 月,1 年,3.25%,41.87%,25.88%,16.12%,3.25%,3.25%,6.38%,人狂犬病潜伏期,潜伏期 (天) 365 病例数 0 464 846 226 19（） 0 29.8 54.4 14.6 1.2 累计 0 29.8 84.2 98.8 100,前驱期,大多数患者有低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不适等症状。 对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。 约5080%
9、病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。这是由于病毒繁殖刺激周围神经元引起。 本期持续14日。,急性神经期,本期持续13日。 脑炎型(狂躁型) 狂犬病（约80%） 情绪波动： 激动/抑郁, 攻击性。兴奋性增高，患者多神志清楚而处于兴奋状态，表现为极度恐惧，烦燥，对水、风、声、触动等刺激非常敏感，引起发作性咽肌痉挛、呼吸困难等。,恐惧发作： 恐水是本病的特殊症状，但不一定每例均有，亦不一定早期出现。典型表现在饮水、见水、闻流水声或谈及饮水时，可引起严重咽喉肌痉挛。故患者渴极畏饮，饮而不能下咽，常伴有声嘶和脱水。 怕风亦本病常见的症状，微风、吹风、穿堂风等可引起咽肌痉挛。其他
10、如音响、光亮、触动等，也可引起同样发作。,自主功能障碍：常伴发呼吸辅助肌痉挛而发生呼吸困难，甚至全身疼痛性抽搐，由于植物神经功能亢进，患者出现大汗、唾液分泌增加、体温可达40以上，心率快，血压升高，瞳孔扩大，但病人神志大多清醒。随着兴奋状态加重，部分病人出现精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等。病程进展很快，多在发作中死于呼吸或循环衰竭。,麻痹型(哑型) 狂犬病（约20%）,格林巴利综合症(伴发热) 完全瘫痪,麻痹期： 痉挛减少或停止，患者逐渐安静，出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌及咀嚼肌亦可受累。感觉减退，反射消失，呼吸变慢及不整，心搏微弱，神志不清，可迅速因呼吸麻痹和循环衰竭
11、而死亡。本期约为6-18小时。,麻痹期,痉挛减少或停止，患者逐渐安静，出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌及咀嚼肌亦可受累。 感觉减退，反射消失，呼吸变慢及不整，心搏微弱，神志不清。 可迅速因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。 本期约为6-18小时。,2、诊断,临床诊断 ： 根据患者过去被病兽或可疑病兽咬伤、抓伤史及典型的临床症状，即可作出临床诊断。 但在疾病早期，儿童及咬伤不明确者易误诊。 确诊有赖于病原学检测或尸检发现脑组织内基小体。,实验室检查,血象：白细胞总数1230109/L不等，中性粒细胞多在80%以上。 免疫学试验： 荧光抗体检查法：取病人唾液、咽部或气管分泌物、尿沉渣、角膜
12、印片及有神经元纤维的皮肤切片，用荧光抗体染色检查狂犬病毒抗原。 酶联免疫技术检测狂犬病毒抗原：可供快速诊断及流行病学之用。如病人能存活1周以上则中和试验可见效价上升，曾经接种狂犬疫苗的患者，中和抗体须超过1：5000方可诊断为本病。,病毒分离：病人唾液、脑脊液或死后脑组织混悬液可接种动物，分离病毒，经中和试验鉴定可以确诊，但阳性率较低。 内基小体检查：从死者脑组织印压涂片或作病理切片，用染色镜检及直接免疫荧光法检查内基小体，阳性率约7080%。,3、狂犬病的治疗,一般处理：单间隔离病人，避免不必要的刺激。医护人员最好是经过免疫接种者，并应戴口罩和手套、以防感染。病人的分泌物和排泄物须严格消毒。
13、 加强监护：患者常于出现症状后310日内死亡。致死原因主要为肺气体交换障碍、肺部继发感染；心肌损害及循环衰竭。因此，必须对呼吸、循环系统并发症加强监护。 对症处理：补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡；对烦燥、痉挛的病人予镇静剂，有脑水肿时给脱水剂。必要时作气管切开，间歇正压输氧。有心动过速、心律失常、血压升高时，可应用受体阻滞剂或强心剂。 高价免疫血清与狂犬病疫苗联合应用：高价免疫血清1020ml肌注，也可半量肌注，另半量在伤口周围浸润注射，同时行疫苗接种。 干扰素：可试用。,五、狂犬病的预防,1、消除传染源： 捕杀所有野犬； 对必须饲养的猎犬、警犬及实验用犬，以及其它可能传播狂犬病的动物应进
14、行登记，并做好狂犬疫苗预防接种； 发现病犬和病猫时立即击毙，以免伤人； 咬过人的家犬、家猫应设法捕获，并隔离观察10天。仍存活的动物可确定为非患狂犬病者可解除隔离。对死亡动物应取其脑组织进行检查，并将其焚毁或深埋，切不可剥皮或进食； 病人病程中需隔离。,免疫家养动物和野生动物是行之有效的控制狂犬病的方法。 控制动物生育的方法可以考虑。,2、切断传播途径,识别疯狗： 疯狗的表现和一般正常的狗不同，它往往目光呆滞，向前直视，表情淡漠，声音嘶哑，吞咽困难，口流涎液，尾巴向下低垂，行动迟缓而摇摆，有吃土、草、窝垫、木头等怪食癖，对人的呵骂，不像正常狗有听从、畏惧。激怒等灵敏反应。,动物咬伤后的伤口处理
15、,一旦感染 (被动物致伤),一旦与外周神经结合,病毒开始在伤口局部复制繁殖,一旦症状出现,病毒开始向中枢神经系统移动,死亡几乎不可避免,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在侵入神经系统前及早采取措施,侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展,暴露分级,如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验证实未感染狂犬病毒，则可以推迟治疗。 暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。,暴露后处理的步骤,第一步: 立即进行局部伤口的处理，适用所有类型的暴露第二步: 确定伤口暴露的类型，根据不同情况进行处理：狂犬病的暴露后处理，应根据患者接种疫苗的历史和伤口严重的程度不同，
16、进行不同的处理(WHO 关于暴露后免疫的指导原则)。对于III类暴露， WHO推荐必须使用抗狂犬免疫球蛋白。 第三步：注射狂犬疫苗。,局部伤口处理,目的是尽可能多地清除局部感染的病毒 物理方法清除病毒颗粒 化学作用灭活剩余的病毒 处理步骤 立即用流动的水、肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，深部伤口可用浓硝酸烧灼。 严重伤口的处理： 伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室 除非是动脉，否则延迟缝合伤口 然后使用酒精 (70%)或碘酊消毒；,被动免疫,对于WHO推荐方案中的III类暴露以及野生动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。,为什么需要被动免疫,
