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1、小儿腹泻Infantile diarrhea,右江民族医学院儿科 陈霞静,目的要求,掌握本病的病因、发病机制、 临床表现 掌握本病的诊断和治疗 熟悉本病的鉴别诊断 了解本病的预防,概 述 小儿腹泻，是由多病原、多因素引起的以大便次数和大便性状改变为特点的消化道综合征。发病年龄多在 2 岁以下，1 岁以内者约占半数。是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因。,发病率高 占儿科总住院人数的12-24 每年发病次数发达国家：1.8次/人发展中国家：4.5次/人 死亡率高 全球每年300万儿童死于该病发达国家死亡率：0.8/10万发展中国家死亡率：594/10万,易感因素,1小儿消化系统解剖生理特点
2、（胃酸,消化酶,酶活性）2生长发育快,胃肠道负担重3免疫功能差（胃酸,免疫球蛋白,SIgA ）4肠道菌群失调 人工喂养,病 因,一 感染因素 Infected factors病毒、细菌、真菌、寄生虫症状性腹泻、抗生素相关性腹泻 AAD：由于长期、大量地使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱，肠道正常菌群减少，耐药性金葡菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽胞杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。,病 因,二 非感染因素Noninfectious factors1. 饮食因素：食饵性腹泻、过敏性腹泻、双糖酶缺乏2.气候因素,肠道内感染常见病原 病毒轮状病毒Rotavirus肠道病毒（柯萨奇
3、病毒、埃可病毒、肠道腺病毒等）,细菌（不包括法定传染病）致腹泻大肠杆菌 （EPEC ETEC EIEC EGEC EAEC）空肠弯曲菌耶尔森菌,真菌: 白色念珠菌 寄生虫阿米巴原虫兰氏贾第鞭毛虫,发病机制,“渗透性”腹泻:肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。 “分泌性”腹泻:肠腔内电解质分泌过多。 “渗出性”腹泻:炎症所致的液体大量渗出。 “肠道功能异常”性腹泻:肠道运动功能异常。,糖类分解吸收障碍,肠粘膜上皮细胞脱落，绒毛变短,肠道内乳酸,肠道内钠、葡萄糖,双糖酶活性,水样泻,钠葡萄糖载体的偶联转运障碍,钠、葡萄糖吸收障碍,回吸收水电解质能力,病毒性肠炎发病机制,肠渗透压,病毒颗粒,
4、小肠粘膜带有微绒毛的上皮细胞,肠毒素,不耐热肠毒素,耐热肠毒素,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,CGMP,CAMP,Na+ Cl- H2O,小肠液分泌,腹泻,细菌侵袭肠粘膜,充血、水肿、溃疡,血或粘冻状便,发病机制,痢疾样改变,细菌性肠炎,胃内食物积滞，胃酸少，肠道下段细菌上移繁殖,肠内渗透压,肠蠕动,细菌、毒性产物,渗透性腹泻,分解产生短链有机酸,胺类,门脉系统进入血循环,非感染性腹泻发病机制,中毒症状(内源性感染),饮食不当,临 床 表 现,临床分期 急性腹泻病（2 月 ）,腹泻共同表现 轻型：以胃肠道症状为主，无脱 水及中毒表现。 重型：胃肠道症状重，尚有脱水、酸碱失调与电解质紊乱,中毒表现
5、明显。,几种常见肠炎特点 轮状病毒肠炎：624M婴幼儿，秋季或冬季小流行，常伴发热、上感症状，先吐后泻，大便次数多、量多、水份多（三多），易并发脱水、酸中毒及电解质紊乱，病程38天。,产毒性细菌引起的肠炎：多在夏季,水样或蛋花汤样混有粘液便，镜检无白细胞,病程37天。,侵袭性细菌（包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等）性肠炎：类似菌痢。粪便细菌培养可找到相应的致病菌,出血性大肠杆菌性肠炎：血水样便，特殊臭味。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。个别伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。,抗生素诱发的肠炎,金黄色葡萄球菌肠炎：发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，
6、甚至休克。大便暗绿色，带粘液，少数为血便。镜检有脓细胞和G+球菌。培养有葡萄球菌生长。,抗生素诱发的肠炎,伪膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌引起。用药一周内或停药后周发病。重症可有伪膜排出。,真菌性肠炎：多为白色念珠菌所致，2岁以下婴儿多见。大便泡沫多带粘液，可有豆腐渣样细块。大便镜检有真菌孢子和菌丝。,诊 断,诊断依据 根据发病季节、病史、临床表现和大便性状可以作出临床诊断。必须判定有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡。注意寻找病因。,鉴 别 诊 断,生理性腹泻： 多见于个月内婴儿，生后不久开始腹泻，但一般情况好，生长发育不受影响。近来推测此类腹泻可能为乳糖不耐受人一种特殊类型，添
7、加辅食后大便可转正常。,菌痢： 流行病学史、大便培养 。 坏死性肠炎： 中毒症状重，腹痛、胀、呕吐、高热，大便血样，常有休克，x线示小肠局限性充气扩张、肠间隙增宽、肠壁积气等。,治 疗,原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。 强调继续饮食 ，合理调整食物品种。,药物治疗,控制感染 ：水样便多为病毒或非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，但对新生儿、衰弱婴幼儿，酌情选用抗生素；粘脓血便,多使用抗生素 。,药物治疗 微生态疗法：金双歧、整肠生 肠粘膜保护剂: 思密达 中医中药治疗 避免使用止泻剂 液体疗法,慢性腹泻治疗原则 消除病因调整饮食慎用抗生素微生态疗法,复习思考题,1
8、.重型腹泻病的临床表现有哪些? 2.如何进行腹泻病的病因诊断? 3.粘液脓血便常见于什么病原体感染? 4.轮状病毒肠炎的临床特点有哪些?,小儿液体疗法 Infantile Liquid Therapy,目的要求,掌握小儿水、电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现。 掌握小儿腹泻的液体疗法。 熟悉液体疗法常用的溶液组成及临床应用。 了解小儿体液平衡的特点。,概 述,体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,小儿体液平衡的特点,恒
9、定的内环境: 总量及分配恒定电解质浓度及比例恒定体液渗透压保持恒定酸硷平衡,小儿体液平衡的特点,不同年龄的体液分布（占体重的）,间质区: 总液量多, 蛋白含量极少, 离子浓度易变,可放出及回收水份, 是血浆区的水库。,二 体液的电解质组成 细胞外液 : Na+ 、 Cl-，HCO3 -细胞内液 : K +、Ca 2+ 、Mg 2+ 、HPO4 2-、蛋白质,三 水代谢的特点 Water metabolism 1. 水的需要量大，交换率快，不显性失水多（成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1 / 2 ，成人仅为1 / 7。 2. 体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。 .,水
10、、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水：水分摄入不足或丢失过多引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。,三 代谢性酸中毒 Metabolic acidosis （一）发生原因 1. 体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失） 2. 酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧） 3. 摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化氨、静滴盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）,(二)临床表现精神不振,口唇樱红,呼吸深大,呼出气凉有丙酮味等症状,但小婴儿症状不典型。,四 低钾血症 Hypokalemia （一） 病因 1. 摄入不足 2.由消化道丢失过多 3.
11、肾脏排出过多 钾在细胞内外分布异常（胰岛素治疗、周期性麻痹） 各种原因的碱中毒,（二） 临床表现1. 神经精神萎靡 2. 肌肉 骨骼肌四肢肌乏力，肌张力，严重迟缓性瘫痪，呼吸肌麻痹 3. 心脏心率，心律失常，房室传导阻滞， 心肌纤维变性，局限性坏死，心肌收缩乏力，心音低钝心电图出现U波，UT，T波增宽、低平、倒置,4. 肾脏 肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的反应低下，浓 缩功能减低，尿量增多，肾小管泌H 增加，回吸收HCO3- 增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。,溶液渗透压的定义溶液渗透压简称张力，是指溶液中溶质对水的吸引力。其大小视溶液中所含溶质多少而定。,溶液
12、渗透压（张力）的判断 以人体正常血浆渗透压280320mmol/L作对照，如某溶液渗透压高于320mmol/L，则为高渗液（高张液），低于280mmol/L，则为低渗液（低张液），280320mmol/L，则为等渗液（等张液）。 要准确判断某溶液张力，可用该溶液渗透压与血浆渗透压平均值（300mmol/L）的比值，如某溶液渗透压为600mmol/L（高张液），其张力是600/300=2张，,溶液渗透压计算公式,（百分浓度101000）分子量离子数如0.9%NaCl渗透压=(0.9 10 1000) 58.5 308mmol/L,儿科液疗常用的溶液,1、非电解质溶液（1） 5GS 为等张液（2）
13、10GS 为高张液因GS输入体内后很快被氧化成CO2和水，不能维持血浆渗透压的作用，故510GS不计张力，用于供给水分、热量。,2、电解质溶液（1）0.9NaCl:即生理盐水（NS）为等张液，Na : Cl=1:1 (血浆是3:2)。（2）3%NaCl: 为3张，用于纠正明显低钠血症。,（3）10NaCl: 为11张，用于与其它溶液混合配张力。 （4）1.4NaHCO3: 为等张液，用于纠正代酸。 （5） 5NaHCO3: 为3.5张液(为方便计算可当作4张液)，用于纠正代酸。,（6）1.87Na-L: 为等张液， 间接纠正代酸。(7)10%氯化钾 为8.9张液(为 计算方便可当作9张),用于
14、纠正低钾血症,该液严禁静脉注射。,混合液张力计算,有张液体量1张力+有张液体2张力总液体量10%GS 500ml 10%NaCl 15ml ivdrip 5%NaHCO3 25ml,4、口服补液盐（ORS）配方：NaCl 2.6g枸橼酸钠 2.9g KCl 1.5g葡萄糖 13.5g,张力为2/3张,溶于1000ml水,适用中度以上脱水或轻度脱水但频繁呕吐不宜口服补液者。,二、静脉液疗的方案,1、补液 腹泻补液应满足三方面的需要，即累积损失、继续损失和生理需要，且每方面均要求定量、定性、定速（“三定”）。,二、静脉液疗的方案 （1）补累积损失 定量：依脱水程度而定轻度脱水 补30-50ml/K
15、g 中度脱水 补50-100ml/Kg 重度脱水 补100-120ml/Kg,2岁以上 酌减,二、静脉液疗的方案 （1）补累积损失 定性：依脱水性质而定等渗脱水 用1/2张液低渗脱水 用2/3张液高渗脱水 用1/3张液 定速：812小时。,如无法确定脱水性质，则按等渗脱水处理,轻、中度脱水无休克，可将累积损失量分2批，第1批加NaCl、NaHCO3，张力稍高，速度稍快（34h）；第2批加NaCl、KCl或NaHCO3，张力稍低，速度稍慢（56h）,重度脱水因有休克表现，应先用2：1等张液20ml/Kg 3060分钟静滴完快速扩充血容量，然后再将累积损失的余量分2批，按上述轻中度脱水的方法补。,（2）补继续损失 定量：依治疗后病人腹泻呕吐情况 而定，一般腹泻呕吐补10-40ml/Kg即可 定性：用1/2-1/3张液 定速：补完累积损失后余下的12-16小时（与生理需要量同补）。,（3）补生理需要量 定量：依治疗后病人饮食情况而定，完全不能进食6080ml/Kg，能进食者酌情减少。 定性：用1/41/5张液 定速：补完累积损失后余下的1216小时（与继续损失量同补）。,
