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1、1 附表 1：青岛市困难精神病人服药救助申请审批表区（市） ：年度：编号：姓名张性别男 女民族汉 族 少数民族一寸 免冠照片出生年月00年 00月身份证号 残疾证号家庭住址路 （村）号 单元户邮政 编码26000 联系 电话137 疾病诊断诊断医院名称监护人姓名张与患者关系父子电 话137监护人家庭住址街道（镇）路（村） 号 单元 户邮 编260000 家庭经济状况1. 低保家庭2. 低保边缘家庭户 口类 别农业非农业享有医疗保险情况1. 参加城镇职工基本医疗保险：是否2 参加城镇居民医疗保险：是否3参加农 村合作医疗保险： 是否4、医疗救助情 况：是否个人或监护人申 请申请人：年月日居（村）
2、委会核实意见审核人：公章：年月日街道（镇）残联审核意见审核人：公章：年月日区（市）残联审批意见审核人：公章：年月日说明： 1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。2、申请人提出申请时需 携带本人身份证、户口本、低保证（低保边缘家庭证明），疾病诊断证明。办理申请时将所有证件复印件粘贴于审批表背面；携带一张1 寸免冠照片。 3、 本表一式三份， 街道 （镇）、 区（市）、市残联各一份。2 附表 2：封面：救助卡使用范围救助药品 范围： 氯丙嗪、奋乃静、泰尔登、氯氮平、舒必利、氟哌啶 醇、三氟拉嗪、五氟利多、氟奋乃静癸酸酯（针剂）、安坦、阿米替林、丙咪嗪、 氯丙咪嗪、麦普替林、多虑平、
3、碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、安定、佳静安定、 舒乐安定、心得安、果导等城乡医疗保险范围内规定使用的抗精神病药品。救助标准： 每年对困难精神病人给予不高于600 元的药品救助（包括服药治疗中必要的相关检查，如肝功能、心电图、血常规检测等）。超出部分由患者自负。 受助人注意事项： 1受助病人定期持本卡到精神病专科医院就诊开药； 2受助人医疗救助资格每年由所在区（市）残联审核 1 次，如持卡人不再属于本 项目救助对象，则取消其受助资格，不再享受本办法规定的救助； 3本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向当地（市、区）残联挂失。 4、请妥善保管好医疗收费单据。市区（市）编号：姓名张性别男青岛市困难精神病人医
4、 疗 救 助 卡青岛市残疾人联合会制3 出生日期00年00 月 00 日电话137监护人姓名张电话848家庭地址青岛市李沧区疾病名称诊断医院就诊医院核发单位：区（市）（盖章）核发人：年月日年度审核记录年度救助资金（元）就诊专科医 院审核意见审核人签字服药住院服药必要检查附表 3：青岛市困难精神病人住院救助申请审批表4 区（市） ：年度：编号：姓名张性别男 女民族汉 族 少数民族一寸 免冠照片出生年月00 年 00 月身份证号残疾证号家庭地址路（村） 号 单元 户邮政编码266000 联系电话848疾病诊断诊断医院名称监护人姓名张与患者关系父子电 话848监护人家庭住址 街道（镇） 路（村） 号
5、 单元 户邮 编260000 家庭经济状况1. 低保家庭2. 低保边缘家庭户 口类 别农业非农业享有医疗保险情况1. 参加城镇职工基本医疗保险：是否2 参加城镇职工基本医疗保险：是否3参加农村合作医疗 保险 ：是否4、医疗 救助情况： 是 否 本人或监护人申 请申请人：年月日居（村）委会 核 实 意见审核人：公章：年月日街道（镇）残联审核意见审核人：公章：年月日区（市）残联审批意见审核人：公章：年月日说明： 1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。2 申请人提出申请时需携带本人身份证、户口本、低保证、低保边缘家庭证明、精神疾病出院病历和山东省医院住院收费专用票据及医疗救助报销凭证
6、，办理申请时将所有证件复印件粘贴于审批表背面。5 附表 5：青岛市困难精神病人医疗康复救助项目服药及疗效评估登记表区、市残联：（盖章）年度：姓名张性别男 女民族汉出生 年月00年 00 月身份证号 370联系 电话848家庭 地址青岛市李沧区残疾 证号疾病诊断诊断机构 名 称监护人姓名张与患者 关 系父子电 话848监护人家庭地址青岛市李沧区邮 编266000 家 庭 经 济状况1. 低保家庭 2. 低保边缘家庭户 口 类 别农业 非农业享有医疗 保险情况1. 参加城镇职工基本医疗保险：是否2 参加城镇职工基本医疗保险：是否3参加农村合作医疗保险 ：是 否4、医疗救助情况： 是 否救助项目青岛
7、市康复救助项目国家彩票公益金项目救助救助类型服药救助住院救助救助时间 00 年 00 月累计实际救助报销金额元（年度）救助药品 名 称氯丙嗪奋乃静泰尔登氯氮平舒必利 氟哌啶醇三氟拉嗪五氟利多氟奋乃静癸酸酯 （针剂） 阿米替林氯丙咪嗪麦普替林多虑平碳酸锂 丙戊酸钠卡马西平安坦安定佳静安定 舒乐安定氯硝安定心得安果导 城乡医疗保险范围内规定使用的抗精神病药品：年度疗效 评估改善很多稍有改善没变化有所下降填表单位：填表人：填表日期：年月日说明： 1、此表为年度青岛市困难精神病人服药救助项目评估检查表和数据库统计表。2、每年 10 月底前由精神病专科医院治疗医生填写，不漏空项。6 3、一式二份，一份区（市）残联存档，一份报市残联。
