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1、冠心病房颤患者的抗凝治疗,西京医院心内科 刘兵,冠心病房颤抗凝治疗,房颤危害 卒中及出血危险评分 口服抗凝治疗临床研究 新型口服抗凝药物临床研究 抗凝指南,Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988.,Framingham 研究,%,卒中率与房颤类型无关,J Am Coll Cardiol 2000; 35:183,年卒中率(%),冠心病房颤抗凝治疗,房颤危害 卒中及出血危险评分 口服抗凝治疗临床研究 新型口服抗凝药物临床研究 抗凝指南,房颤患者卒中风险分层 CHADS2评分,脑卒中发生率 (% /年),n=120,n=463,n=523,n=337,n=220,n=
2、65,n=5,CHADS2 得分,1.9,2.8,4,5.9,8.5,12.5,18.2,0,5,10,15,20,0,1,2,3,4,5,6,CHADS 2 计分的两面性,Gage et al. JAMA 2001;285: 286470,Hylek EM. Circ 2007;115:268996.,不抗凝-1年卒中率（）,抗凝-1年大出血率（）,CHADS 2 计分,房颤患者卒中风险分层:CHA2DS2-Vasc评分,房颤患者出血风险分层:HAS-BLED评分,出血：既往出血史、出血倾向，如贫血、易出血因素等；药物：联合使用抗血小板药、非类固醇类抗炎药,冠心病房颤抗凝治疗,房颤危害 卒中
3、及出血危险评分 口服抗凝治疗临床研究 新型口服抗凝药物临床研究 抗凝指南,华法林抗凝效果和地位受到认同 -与安慰剂相比，卒中的相对危险下降64,1. Hart et al. Ann Intern Med 2007;146;857-867.,*对照组的患者允许使用安慰剂,N2900对所有卒中：相对危险下降64对缺血性卒中相对危险下降67,AFASAK I, 1989(2); 1990(3),SPAF I,1991(5),BAATAF,1990(4),CAFA,1991(6),SPINAF,1992(7),EAFT,1993(8),全部试验 N=6,研究，年（参考文献）,相对危险降低 (95% C
4、I),剂量调整的华法林 对比安慰剂或无治疗,发生率,严重出血事件,P0.05,Arch Int Med 1994;154:14531454,15,SPAF III: 校正剂量的华法林与低剂量华法林加阿司匹林的比较,*当开始治疗时，华法林剂量校正范围为 0.5- 3.0 mg/天，以达到国际标准化比率 (INR) 1.21.5的目的，之后给予固定剂量; RRR = 相对危险度降幅,校正剂量的华法林 华法林 (INR 2.03.0),联合治疗 固定剂量华法林 (INR 1.21.5)* +阿司匹林 (325 mg/d),RRR 74% (95% CI: 5087%) P=75岁高血压卒中史TIA外
5、周栓塞LVEF45%外周动脉病55-74岁并有需要治疗的DM和CAD) 阿司匹林氯吡格雷 VS. 华法林 主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡） 双联抗血小板组：5.6%/年(事件率增加47%) 华法林组： 3.9%/年 两组大出血发生率相同 2005年9月提前中止,AHA 2005，Dallas Lancet 2006;367:1903,20,ACTIVE W: 在AF相关性卒中预防方面，口服抗凝治疗优于双重抗血小板治疗,ACTIVE Investigators. Lancet 2006;151:190312,INR =国际标准化比率; RR = 相对危险度; VKA = 维生素K
6、拮抗剂,口服抗凝治疗 VKA (目标 INR = 2.03.0),双重抗血小板治疗 氯吡格雷 (75 mg/d) + 阿司匹林 (75100 mg/d),RR 1.72 (95% CI: 1.242.37) P=0.001,ACTIVE The Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events,入选7554例卒中高危房颤病人，不适宜VKA 随机分为氯比格雷及安慰剂组， 附加阿司匹林 主要重点：任何血管事件 (卒中、非中枢神经系统栓塞、MI或血管原因死亡）,S. J. C
7、onnolly, et al., “Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation,” New England Journal of Medicine, 2009， 360（ 20）： 20662078,不适宜VKA,特别出血危险（22.9%） 跌倒倾向或头部外伤 (9.8%) 持续血压高于160/100 (3.2%) 接受抗凝治疗有严重出血 (5.8%) 既往2年有严重酗酒史 (1.1%) 入组前6月-1年有消化道溃疡病 (0.7%) 血小板减少症 (血小板 75岁,NASPEAF,200
8、4(25),PATAF,1999(16),SIFA,1997(12),房颤PCI术后,双联抗血小板 预防支架内血栓形成，降低PCI术后非致死性心肌梗死、再血管化和严重出血发生率 是否继续抗凝？ 房颤卒中、体循环栓塞和死亡风险 抗栓的出血风险 支架内血栓导致心肌梗死和死亡风险 CHA2DS2-Vasc及 HAS-BLED风险评分有助于识别病人出血及卒中,丹麦大型注册研究入选MI病人40.812 随访4765 1420天,R. Srensen, M. Let al., The Lancet, 2009, 374( 9706): 19671974,Risk of bleeding in patien
9、ts with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data,出血发生率,A：aspirin C：clopidogrel V：vitamin K antagonist A+C：aspirin+ clopidogrel A+V: aspirin+vitamin K antagonist
10、C+V: clopidogrel+vitamin K antagonist 三联：A+C+V,年出血发生率（%）,氯比格雷联合维生素K拮抗剂（VLA）及三联治疗出血风险高,出血部位：1891 (46%) 病人因出血住院,病人特征分析：出血风险增加与高龄、糖尿病、心衰有关,再发MI或死亡,非致死出血1852人中 702 (379%) 无非致命出血38 960人中 7178 (184%),p00001,再发MI或死亡（%）,Antithrombotic Management and 1-Year Outcome of Patients on Oral Anticoagulation Undergo
11、ing Coronary Stent Implantation (from the Registro Regionale Angioplastiche Emilia-Romagna Registry) Romagna冠脉支架后口服抗凝药物抗血栓管理结果,Andrea Rubboli,et al.Am J Cardiol 2012;109:14111417),口服抗凝指征,药物治疗,支架类型,卒中：DAPT组临界高于TT及OAC+A组（P=0.057）,出血：TT组较高，三组无显著差异,MACVEs三组无差异 （心血管死亡、MI、靶血管重建、支架血栓、卒中、静脉血栓、大出血）,支架血栓：三组无差
12、异,结论,PCI支架病人口服抗凝治疗管理依据临床危险评估，给于三联治疗，以使病人得到最佳治疗,冠心病房颤抗凝治疗,房颤危害 卒中及出血危险评分 口服抗凝治疗临床研究 新型口服抗凝药物临床研究 抗凝指南,新型口服抗凝药物,1.N Engl J Med 2009; 361(12):1139-51. 2. N Engl J Med 2011; 365; 883-91. 3. Connolly et al, 2010. 4. N Engl J Med 2011; 365(11): 981-92.,RE-LY: 研究设计,Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951,主要目的: 证实达比加群非劣效于华法林 随访期至少为1年，最长为3年，中位随访期为2年,AF，伴有 1 项高危因素 无禁忌症*,达比加群 110 mg BID n=6000,
