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1、个案查房,肾内科 2011-10-21,内容提要,1、,查房目标,病史汇报,19床，山深闻，男，72岁，因“多饮多尿10余年，反复浮肿10余年”入院，患者10余年前发现2型糖尿病，查尿常规、肾功能正常，后口服降糖药物控制血糖，一年半前发现血压升高，最高达210/120mmHg,自服药物控制，一年前患者反复出现双下肢凹陷性浮肿，无尿量减少，检查发现血肌酐达200umol/l,开始口服药物保肾治疗，并改用诺和灵30R控制血糖，近3月患者双下肢浮肿较前加重，3天前就诊我院，查血肌酐492.2 umol/l,血钾5.4mmol/l，血钙1.97mmol/l，今日为求进一步治疗入住我科。,体格检查,T：
2、36.2，P：76次分，R：19次分，BP：200100mmHg，双下肢凹陷性浮肿，我院查血肌酐540umol/l,血钾4.9mmol/l,血钙1.97mmol/l,以“2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾脏病5期、肾性高血压”收入我科。入院后完善相关检查，予一级护理，糖尿病低盐低脂低优蛋白饮食，另给予降压、降糖、保肾、纠正贫血等对症处理。患者已进入CKD5期，10-18张主任查房后完善双上肢彩超，提前做好血液透析前内瘘准备。,下面我向大家简单介绍一下动静脉内瘘的相关知识： 动静脉内瘘是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血。 动静脉内瘘的血
3、管能为血液透析治疗提供充足的血液,为透析治疗的充分性提供保障。,血管条件,预期选择的静脉直径2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、无明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。,手术部位,（1） 原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。 （2） 可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（
4、大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等。,血管吻合方式主要包括三种：动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合。 完善相关检查 为防止患者出现手术意外，术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。,成熟时间,内瘘成熟一般需3周4周，所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化一般前2周不能使用，过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化，管腔狭窄等并发症，使用寿命缩短 术后3 个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘,日常护理,1.内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢，促进静
5、脉血流，以减轻肿胀程度。 2.注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤。 3.衣袖要松大，术肢避免佩带饰物。 4.内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。 5.每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低血压的发生。 6.保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染。 7.术后10天开始做健瘘操。 8.自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。,护理诊断,10-13 P1: 体液过多 与肾小球滤过功能降低导致 水 钠潴留有关。 I1: 1. 定时检测生命体征与体重，准确记录尿量，观察尿液的色、量、性质，发现异常及时报告医生2. 适当控制入量，嘱其进低盐饮食（2g/d）量出为入。3. 指导其
6、座卧时适当抬高双下肢，减轻双下肢浮肿。10-22O1: 患者浮肿情况较前好转。,10-13P2: 营养失调 低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入，水，电解质紊乱，贫血有关。I2: 1.营养指导，指导其进低盐，低脂低优质蛋白， 每日盐摄入量2克，少吃肥肉，奶油等脂肪含量高的食物，多吃鱼虾蛋奶及瘦肉,保证充足的蛋白质摄入，同时保证充足的热量供给以减少蛋白质的消耗，患者血钙1.97mmol/l，指导其进食含钙丰富的食物如牛奶，榛子，河虾。2. 改善病人的食欲，如适当增加活动量，尽量使食物色香味俱全，提供整洁舒适的进餐环境，少量多餐，慢性肾衰竭的病人胃肠道症状明显，口中常有尿味，应加强口腔护理，增进食
7、欲。10-20O2:病人能保持足够的营养摄入,10-13 P3: 知识缺乏 缺乏胰岛素注射相关知识 I3: 胰岛素的贮存：未使用的胰岛素应存放在28冰箱中，在有效期前应用。开启后的胰岛素存放不得超过1 个月。由于预混胰岛素的短、中效胰岛素比例固定，不一定适合每个患者，可根据具体情况自行配制。但特别要注意胰岛素抽取的方法：先抽取短效胰岛素(清亮)，再抽取中效胰岛素(混悬状)。不同厂家的胰岛素最好不要混合。常用注射部位：上臂侧面、大腿前/外侧、腹部和臀部外上1/4处。上述部位应有计划地轮换使用，每天可在身体同一部位注射，但每次的注射点应相距2厘米，以防止脂肪增生变性，影响胰岛素作用的发挥。最好应用
8、胰岛素专用一次性注射器，认清每0.1毫升中胰岛素的含量，国内使用的胰岛素专用注射器，多为0.1毫升含4单位胰岛素，以确保注射剂量的准确性。现有各种胰岛素专用注射笔，可根据个人需要选用，以使注射胰岛素更为方便和准确。运动时宜将胰岛素改为腹壁皮下注射，以免运动时吸收过快，而易发生低血糖。告知低血糖表现及应急措施，外出携带糖尿病提示卡，注射后15-30分钟后进餐。10-15O3: 病人能掌握胰岛素的使用方法及相关注意事项。,10-13 P4: 焦虑 担心疾病治疗效果及治疗费用。 I4：加强心理护理，向病人及家属讲解慢性肾衰竭的基本知识，积极配合治疗，消除和避免加重病情的相关因素，延缓疾病进展，提高生
9、存质量。根据患者情况选择合适的透析方式，防止毒素过高加重肾功能损害。介绍成功案例，增强战胜疾病的信心。 10-20 O4：患者焦虑情况较前减轻。,10-13 P5: 有皮肤完整性受损的危险 I5: 保持局部皮肤清洁干燥，督促其翻身，避免久压和过度牵拉,防止皮肤过度干燥，定期涂润肤乳。指导病人定期修剪指甲，以防皮肤瘙痒时抓破皮肤造成感染。指导病人太高水肿明显的双下肢，骶尾部及脚踝等骨隆突处予软枕应用。 10-20 O5:患者无皮肤完整性受损,10-20 P6:知识缺乏 缺乏内瘘保护相关知识 I6: 1.内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。 2.注
10、意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤。 3.衣袖要松大，术肢避免佩带饰物。 4.内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。 5.每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低血压的发生。 6.保持内瘘术肢的清洁， 7.术后10天开始做健瘘操。 8.自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。 10-22O6: 患者掌握内瘘保护相关知识并积极配合锻炼,10-20 P7: 有感染的危险 与长期贫血低蛋白血症引起机体抵抗力下降，术后切口未愈合有关。 I7: 1. 观察患者有无感染迹象，如发热，咳嗽，咽痛，化验值有无异常并监测生命体征。2. 保持病区环境清洁舒适，定期做好病区的空气消毒，室内保持合适的温度与湿度，定时开放门窗通风换气。3.保持切口辅料清洁干燥，告知患者污染或受潮后及时通知医务人员更换。4.嘱患者注意防寒保暖，减少外出，减少探视，并注意个人卫生。 10-22O7: 患者无明显感染现象。,谢谢！,谢谢！,
