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1、肛肠概论,目的与要求,1、了解肛门直肠疾病的概念及范围。 2、熟悉肛门直肠的局部解剖，检查方法。 3、掌握肛门直肠疾病常见的临床症状、特点及治疗方法。,一 定义及范畴,1、定义：是指一切与肛门直肠有关的一系疾病。 2、范畴：痔、肛隐窝炎、肛瘘、肛痈、肛裂、脱肛、息肉痔、锁肛痔、便秘、泄泻、肠癖等。祖国医学统称痔瘘、痔疮。,二 应用解剖及临床意义,肛管 齿线 直肠 肛门括约肌,肛门直肠周围间隙 肛门直肠的血液供应 肛门直肠的淋巴组织 肛门直肠的神经支配,二 应用解剖及临床意义,1、肛管,形状：管腔 长轴 上界 外周后方,二 应用解剖及临床意义,解剖肛管（皮肤肛管） 平均2.1 +0.03cm 男
2、2.2 0.05cm 女2.0 0.04cm,1、肛管,长度：,外科肛管（括约肌肛管）平均4.2 +0.04cm男4.4 0.05cm 女4.0 0.05cm,二 应用解剖及临床意义,1、肛管,二 应用解剖及临床意义,2、齿线,齿线概念 即粘膜皮肤线，此线与栉膜区形态象“梳子”，故又 名梳状线，距肛缘约2cm。,二 应用解剖及临床意义,2、齿线,齿线上、下区域的差异,齿线上：,粘膜，多为腺癌。植物神经支配，无痛觉。肠系膜下淋巴结 腰淋巴结。来自肠系膜下A的直肠上A。,皮肤，多为磷癌。脊神经支配（肛 门神经），疼痛敏感。腹股沟淋巴结。来自阴部内A的肛门A（痔下A）。,二 应用解剖及临床意义,2、
3、齿线,齿线上、下区域的差异,齿线下：,二 应用解剖及临床意义,3、直肠,直肠的形态,位于盆腔内，长约12-15cm，上端管径4cm,中部扩大为直肠壶腹（rectal ampulla)，下部因肛管直肠环环绕而缩小，称肛管直肠(anorectum)。,二 应用解剖及临床意义,3、直肠,直肠的形态,直乙无明显界线，一般认为乙状结肠系膜消失处即是直肠的开始处，其上端在第三骶椎平面与乙状结肠相接。 下行沿骶骨前面，穿过盆膈移行于肛管。 直肠不同于乙状结肠，（直）肠管表面无系膜、结肠袋、肠脂垂、结肠带。,二 应用解剖及临床意义,直肠壁的结构,3、直肠,粘膜层 粘膜下层 肌层（环肌、纵肌） 外膜,二 应用解
4、剖及临床意义,3、直肠,直肠瓣,上：在直肠起始部的左或右侧，距肛门约13cm。 中：位于直肠壶腹的右前壁，大而恒定，常称第三肛门括约肌，距肛门约9-11cm，相当于腹膜返折。,下：位于中部横形皱襞下方2.5cm直肠左侧壁，距肛门约8cm。,二 应用解剖及临床意义,直肠的紧邻前方,3、直肠,男性：膀胱底部、精囊 腺、输精管、输尿管、 前列腺，以及落入直肠膀胱陷窝内的回肠、乙状结肠,女性：子宫、阴道、以及落入直肠子宫陷窝内的回肠、乙状结肠,二 应用解剖及临床意义,3、直肠,直肠的紧邻后方,直肠后方正中邻接最下三个骶椎和尾椎、骶正中血管、奇神经节和直肠上血管。直肠后外侧邻接梨状肌、最下三对骶神经和尾
5、神经前支、交感干、骶外侧血管、盆神经丛等。,二 应用解剖及临床意义,3、直肠,直肠与腹膜的关系,腹膜覆盖直肠上端的前面与两侧，前方的腹膜在男性与膀胱后壁相连，形成直肠膀胱陷窝，在女性与子宫后壁相连，形成直肠子宫陷窝。在两侧：腹腔的最低点距肛门（男7.5cm，女5.5cm）,二 应用解剖及临床意义,3、直肠,直肠曲,直肠骶曲 直肠会阴曲（直肠角或肛直肠角anorectal angle）排便前：91.961.52排便时：136.761.51,肛直肠角的大小取决于耻骨直肠肌的功能,二 应用解剖及临床意义,4、肛门括约肌,肛门外括约肌 肛门内括约肌 肛提肌（自学） 耻骨直肠肌 (自学）,二 应用解剖及
6、临床意义,4、肛门括约肌,肛门外括约肌皮下部,宽0.3-0.7cm，厚0.3-1.0cm 肌束环绕肛门呈圆形，位于皮下 因肌束横架于浅部两股肌束之下 在后方形成V形薄弱点 切断皮下部会引起肛门失禁（女）,（女性外括约肌皮下部在肛门前后方与浅部无连系，故在前方切断此层会发生肛门闭锁减弱）,二 应用解剖及临床意义,4、肛门括约肌,肛门外括约肌浅部,宽0.8-1.5cm，厚0.5-1.5cm。 肌束呈梭状或 8 字形环抱于肛管中部，位于皮下部外侧稍上方、深部下方。 是外括约肌中最大最长和收缩力最强的部分。 后部肌束附着于尾骨后外侧面，是肛尾韧带的重要构成部分。,宽0.4-1.0cm，厚0.5-1.0
7、cm。 肌束呈圆形，环绕内括约肌的直肠纵肌层的外面。 在前方游离，部分纤维交叉止于坐 骨结节，后部肌束的上缘与耻骨直 肠肌后部密切接触，不易分开。,肛门外括约肌深部,二 应用解剖及临床意义,4、肛门括约肌,二 应用解剖及临床意义,肛门括约肌,高度2.320.65cm，厚度一般为0.54 0.38cm -1.0cm。 直肠环肌层的延续，属平滑肌，是不随意肌，珠白色，椭圆形，包绕2/3肛管。 因没有肌内神经节，能量消耗极少，可维持长时间收缩不疲劳，部分切断也不影响肛门自制功能，治疗肛裂必须全部切开。,肛门内括约肌,二 应用解剖及临床意义,4、肛门括约肌,二 应用解剖及临床意义,4、肛门括约肌,肛门
8、内括约肌,内括约肌有消化道肌层的特性，易于痉挛，一切有害刺激均可致内括约肌痉挛。 内括约肌参与随意性抑制性作用，而达到肛门自制的目的。故提出内括约肌重建是肛门失禁修复手术的一个重要步骤。,二 应用解剖及临床意义,5、肛门直肠周围间隙,肛提肌上间隙肛提肌下间隙,二 应用解剖及临床意义,肛门直肠周围间隙,肛提肌下间隙,肛提肌上间隙,二 应用解剖及临床意义,5、肛门直肠周围间隙,肛提肌上间隙,骨盆直肠间隙（2个）直肠后间隙（1个）,骨盆直肠间隙,坐骨直肠间隙,直肠后间隙,肛门直肠周围间隙,二 应用解剖及临床意义,5、肛门直肠周围间隙,骨盆直肠间隙,位于肛提肌上方，腹膜之下，直肠两侧，男性前方有前列腺
9、、膀胱，女性有子宫和阔韧带。 间隙较大，积脓较多，可穿入直肠、膀胱、阴道甚至进入坐骨直肠窝。,二 应用解剖及临床意义,5、肛门直肠周围间隙,直肠后间隙,又称骶前间隙，位于直肠后方，骶骨及骶前筋膜的前面。上界于骶岬处直接与腹膜后间隙相通，下方伸至盆膈上筋膜。 直肠后间隙脓肿易于向前溃入直肠内，或向下穿破肛提肌，很少向外蔓延到其它间隙。 直肠后间隙内有骶神经丛、交感干神经节以及骶 中和痔中血管，手术损伤将引起盆腔脏器的功能失调。,二 应用解剖及临床意义,5、肛门直肠周围间隙,肛提肌下间隙,坐骨直肠间隙（2个） 肛管后浅间隙（1个） 肛管后深间隙（1个）,二 应用解剖及临床意义,5、肛门直肠周围间隙
10、,坐骨直肠间隙,坐骨直肠间隙位于肛门直肠两侧，为成对楔状腔隙，其容积约60-90ml，是肛提肌以下最大最重要的间隙。 间障前后径平均为6-8cm，宽2-4cm，深6-8cm。在临床上，极易发生脓肿，借肛管后深间隙相交通，形成“哑铃形”脓肿。,二 应用解剖及临床意义,5、肛门直肠周围间隙,肛管后浅间隙,位于肛尾韧带的浅面，此处感染只限于皮下组织，不影响到肛管、坐骨直肠间隙及肛管后深。 此间隙是肛裂引起皮下脓肿的所在地。 间隙内有骶神经后支的扣环状神经未梢，故肛裂时特别疼痛。,二 应用解剖及临床意义,5、肛门直肠周围间隙,肛管后深浅间隙,位于肛尾韧带的深面，与两侧坐骨直肠间隙相通。 此间隙发生感染
11、，脓肿较重时，可形成后马蹄形脓肿（瘘）。,二 应用解剖及临床意义,6、肛管直肠的血液供应,直肠上动脉 （痔上动脉） 直肠下动脉 （痔中动脉） 肛门 动 脉 （痔下动脉） 骶中 动 脉,动脉：,二 应用解剖及临床意义,6、肛管直肠的血液供应,静脉：,粘膜下静脉丛,外膜下静脉丛,二 应用解剖及临床意义,二 应用解剖及临床意义,动脉,直肠上动脉,发自肠系膜下动脉最下的乙状结肠动脉，或肠系膜下动脉跨越左髂总动脉以下的部分改称为直肠上动脉（痔上动脉）。 起点平面相当于平第1骶椎（53.3),约至第2骶椎高度（相当于Douglus窝）在直肠后分为二支，沿直肠两侧下行，右支又分为前后二支，与外侧支一起分布于
12、痔区。 长度：男 4.72.83cm, 女 4.51.14cm 管径: 0.370.08cm,二 应用解剖及临床意义,动脉,直肠下动脉,又名痔中动脉，是髂内动脉的分支。70%起自阴部内动脉，在腹膜下向前内行，经直肠侧韧带达直肠下段前壁。 直肠下动脉与上动脉、肛门动脉之间有着广泛吻合。 实践证明，结扎直肠上动脉后，腹膜返折上8-10cm的残留直肠段仍有较好血液供应。切断直肠下动脉，腹膜返折以下的直肠段也有较好血液供应。 管径一般很小，约0.1-0.25cm，断裂后不致引起严重出血。,二 应用解剖及临床意义,动脉,肛门动脉,又名痔下动脉，起自阴部内动脉，经坐骨直肠窝外侧壁上的Alcock氏管至肛管
13、。 肛门动脉分三支，第一支向后上肛提肌。第二支瘘动脉肛门后方、肛尾韧带、外括约肌后部。第三支最粗大外括约肌中部。 因肛门动脉细小，手术时切断该分支，一般不会引起大出血。 85.4的人两侧肛门动脉在肛后连合处无吻合，形成乏血管区，是肛裂好发位置的因素之一。,二 应用解剖及临床意义,动脉,骶中动脉,自腹主动脉分歧部上方约1cm处的动脉后壁，沿第4、5腰椎和骶尾骨前面下降，行于腹主动脉、左髂总静脉、骶前静脉、痔上血管和直肠的前面，某些终未分支达肛管。 切断直肠时将直肠由骶骨前面下拉，切断此动脉有时会引起止血困难。,二 应用解剖及临床意义,静脉,粘膜下静脉丛,位于整个直肠的粘膜下层，静脉丛呈横行环状排
14、列，其旁支穿经直肠肌层，在外膜下形成大量的斜行静脉，即外膜下静脉丛。 齿线以上的粘膜下丛，又名内痔丛，在直肠柱内呈囊状膨大。 齿线以下肛管的静脉丛，又名外痔丛，位于直肠肌层表面和肛门皮下，由肛管壁内静脉、肛周静脉、直肠壁外静脉汇集而成。,二 应用解剖及临床意义,静脉,外膜下静脉丛,位于直肠肌层的外面，较粘膜下静脉粗大，由稀疏不规则的斜行静脉相互交织而成。 内痔丛的旁支在此汇成直肠上静脉肠系膜下静脉门静脉。 外痔丛分别汇入直肠上静脉、直肠下静脉、肛门静脉。 直肠上静脉不成对，向上肠系膜下静脉，无瓣膜。 直肠下静脉成对，有瓣膜，髂内静脉。 肛门静脉成对，有瓣膜，阴部内静脉。,二 应用解剖及临床意义
15、,7、肛管直肠的淋巴,肛管的淋巴齿线上组齿线下组 直肠的淋巴,二 应用解剖及临床意义,7、肛管直肠的淋巴,肛管的下组淋巴,下组包括肛周、肛管皮肤部的淋巴网。 淋巴 注入腹股沟浅淋巴管结。 实验证明：齿线上、下两组的淋巴管是交通的。 临床证实：直肠癌侵至齿线上方1.1cm处，有时可见腹股沟浅淋巴结的转移，且越靠近齿线转移率越高。,二 应用解剖及临床意义,肛管的上组淋巴,7、肛管直肠的淋巴,上组包括肛管粘膜部与内外括约肌之间的淋巴网。淋巴管走向有三：上行，汇入直肠上动脉起始部的淋巴结。向外上方走行入髂内淋巴结。外行，沿肛门动脉经坐骨直肠窝入阴部内动脉周围的淋巴结。,二 应用解剖及临床意义,直肠的淋
16、巴,7、肛管直肠的淋巴,始于直肠粘膜下及肛管皮下毛细淋巴管丛，再从肠管内至入肠管外，汇入直肠旁淋巴结，而流向上、中、下三个方向。 上组 腹主动脉旁淋巴结； 中组 髂内淋巴结； 下组 腹股沟淋巴结。,二 应用解剖及临床意义,7、肛管直肠的淋巴,二 应用解剖及临床意义,8、肛门直肠的神经支配,直肠即齿线上，由植物神经支配，无痛觉。 肛门即齿线下，由脊神经支配（肛门神经），疼痛敏感。,三 检查体位及方法,1、体位,侧卧位,膝胸位,三 检查体位及方法,1、体位,截石位,蹲位,三 检查体位及方法,2、标记,钟表标记法,12 9 + 36,3、方法,肛门视诊 侧卧位臀部分开牵引肛缘肛门自然张开有无内痔、肛裂。,
