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1、,七氟烷在老年麻醉中的应用,患者的病例简介,男性，78岁，既往有冠心病、高血压、脑动脉硬化和陈旧性脑梗病史，现服用阿司匹林，钙拮抗剂、血管转化酶抑制剂。 心电图示心肌缺血改变；心脏彩超示左心扩大，瓣膜轻度反流；颈动脉彩超示颈动脉斑块形成；胸片示右侧胸腔少量积液，双肺纹理增多；大脑磁共振显示多发陈旧性脑梗；高血脂；肌酐、尿素氮升高。,患者身高155CM,体重188Kg.目前血压140-150/85-95mmHg,心率75-95次/分，血氧饱和度91-93%。入室血压180/105mmHg.心率94次/分。现准备行肾盂、输尿管取石术。 是否推迟手术？,高血压指血压高于140/90 mm Hg，伴或
2、不伴有多种心血管危险因素的综合征。 有研究示40-70岁病人在115/75mmHg基础上收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg心血管疾患的风险增加一倍。,麻醉评估(血压),血压水平的定义和分类（WHO/ISH）,影响预后的因素,按危险分层，量化地估计预后,高血压3级同时有1种以上危险因素，或高血压1-3级并有临床相关疾病，随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，达30%。,降压治疗6-8周才能使血管得到恢复，因此推迟手术要慎重； 血压下降太快会增加心脑血管缺血的风险，因此如果不能推迟手术，就要注意血压不要降得太快。有报道显示围术期低血压的风险更大。,血压控制目标：降血压控制到患者
3、最大耐受水平，目前一般主张至少140/90mmHg. 老年收缩性高血压降压目标水平140-150/65-90mmHg，舒张压不要低于65mmHg.,It is generally recommended that elective surgery be delayed for severe hypertension (diastolic BP 115 mm Hg, systolic BP 200 mm Hg) until BP is less than 180/110 mm Hg. For a BP lower than 180/110 mm Hg, there is no evidence
4、to justify cancellation of surgery, although interventions preoperatively are appropriate.,冠心病：是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和（或）器质性病变，故又称缺血性心脏病。 根据心绞痛发作特点，结合年龄和危险因素并排除其他原因的心绞痛，一般可以诊断。 其他手段：体征，胸片，心电图，B超，冠脉造影。,麻醉评估(心脏),分类：稳定型心绞痛；不稳定型心绞痛,介入治疗？ 适应症： 稳定型心绞痛治疗后仍有症状或大面积心肌处于危险； 症状不明显但客观证据明确大面积存活心肌手危险； 介入治疗后管腔再狭窄
5、； 急性ST段抬高心梗12h内，有严重心衰或血流动力学不稳定； 主动脉-冠状动脉旁路术后复发心绞痛； 不稳定心绞痛经治疗病情不稳定.,冠状动脉造影？ 冠状动脉造影指征： 已确诊为冠心病，拟行介入或手术治疗； 心梗后再发心绞痛； 有胸痛史，但症状不典型，心电图有明显缺血表现； 老年患者心脏增多、心率衰竭、心律失常，疑似冠心病未确诊； 急性冠脉综合症拟行急诊介入治疗。,麻醉评估（脑）,脑梗死：是指由于脑部血管供应障碍，缺血缺氧引起的局限性脑缺血坏死或脑软化。 分类：脑血栓、腔隙性脑梗和脑梗塞。,腔隙性脑梗塞：系大脑动脉的深支闭塞所致的脑干和大脑深层非皮层部位的小梗塞灶。其病变范围一般为2-20毫米
6、，其中以2-4毫米者最为多见。 脑血栓：是在脑动脉粥样硬化和斑块基础上，在血流缓慢、血压偏低的条件下，血液的有形成分附着在动脉的内膜形成血栓，称之为脑血栓。 脑栓塞：各种栓子随血流进入颅内动脉使血管闭塞而缺血坏死。,腔隙性脑梗塞的病因和机制： 高血压导致小动脉变性而闭塞管腔；颅内动脉粥样硬化病变及其形成的血栓；血流动力学突变入突然的低血压；各种类型的小栓子；血液黏制度增高。 脑血栓的病因和机制： 动脉官腔狭窄或血栓形成，以颈内动脉和椎基底动脉的动脉分叉或转弯处多见；血管痉挛；其他原因。,麻醉中要防止脑梗死的再次发生； 麻醉后要尽快恢复，防止术后认知变化,气道评估：可能困难气道 牙齿脱落，颈短，
7、肥胖，M氏评分差,麻醉评估（呼吸系统）,老年呼吸系统结构上的变化必然导致功能上的降低 呼吸贮备功能变化出现最早而且受损最为明显,呼吸系统功能降低 呼吸贮备功能受损,对麻醉药和肌松剂敏感性增高，代谢降低。 术毕清醒后再拔除气管导管 围麻醉期应当促进痰液排出，（肌力、吸引、镇痛等）,麻醉风险评估,Significant risk markers for increasing mortality were advanced age, male gender, increasing physical status score, major or intermediate surgery, emerge
8、ncy procedure, having a complication in the operating room, narcotic anesthesia techniques, and having received only one or two anesthetic drugs,麻醉选择：椎管内麻醉or全身麻醉 椎管内麻醉：抗凝治疗，肥胖，颅内疾患后 全身麻醉：肥胖，脑梗后,困难气道的定义,具有五年以上临床经验的麻醉医师在面罩通气、气管插管或二者兼有时遇到了困难,The ED50 of fentanyl that could induce respiratory depression
9、 in more than 70 years old group was 1.620.22g/kg（1.052.19） Fentanyl background injection. The EC50 of tramadol in more than70 years old group (injected 1.0g/kg fentanyl ) was 1.780.17mg/kg（1.681.88）,80岁老年患者吸入七氟烷麻醉1MAC为1.4%,麻醉维持与苏醒,七氟烷1 -1.3MAC吸入麻醉+瑞芬太尼3-5g/Kg泵入. 术毕停七氟烷，然后再逐步减少瑞芬太尼用量，同时追加芬太尼0.08mg.,随访,术毕患者苏醒迅速，苏醒期较平稳但是拔管后血压较高，应用硝酸甘油滴鼻后回病房； 术后随访无神经认知功能明显下降。,总结 另外进行多例老年和/或肥胖患者麻醉，效果好,血压控制:-阻滞剂/转换酶抑制剂-利尿剂 心衰治疗:强心/利尿/ -阻滞剂 心绞痛治疗:硝酸酯类 肺功能测定 造瘘，然后进行二期手术,ThankYouforYourAttention !,
