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1、高尿酸血症与痛风,重庆医科大学附属第一医院内分泌科 周波,教学目标、重难点,掌握： 1痛风不同时期的临床表现特点和肾脏损害的表现。 2痛风的诊断和鉴别诊断。 3痛风的治疗：一般处理，急性关节炎期的处理，间歇期和慢性关节炎期处理。 重点：痛风的临床表现特点和治疗。 难点：痛风的诊断和鉴别诊断。,痛风（gout）是体内嘌呤代谢障碍所引起的代谢性疾病。临床谱宽，包括：高尿酸血症（hyperuricemia）、急性关节炎、痛风石、尿酸性肾病，尿路结石、慢性关节炎及关节畸形。 高尿酸血症出现上述表现痛风,定义,分类,原发性高尿酸血症和痛风 由内在性缺陷所致继发性高尿酸血症和痛风 由系统性疾病或药物所致,
2、1. 人体尿酸有两个来源： A.内源性:由体内合成或核酸分解, 约占总尿酸80 % B.外源性:嘌呤或核蛋白食物分解,约占总尿酸 20 %。 2 .尿酸的排泄与分解 正常人每天产生750 mg ,排出5001000 mg。70 %经肾脏、30 %经胆、肠排泄24 h 排泄少于600 mg为尿酸排泄不良,二、病因和发病机制,（一）原发性高尿酸血症 1、尿酸排泄减少 占90%肾小球滤过 肾小管重吸收 分泌多基因遗传缺陷 2、尿酸生成增多 仅占10%先天性酶缺陷 有以下两种类型： 1-焦磷酸-5-核糖焦磷酸（PRPP）合成酶活性增强， 次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺陷症,1、血液病：
3、白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等及恶性肿瘤化疗和放疗后，细胞核溶解、破坏，核酸分解过多而使尿酸生成增加； 2.肾病：肾功能不全，肾移植术后、因肾小管分泌尿酸减少而使尿酸增高； 3. 甲亢、甲旁亢等； 4.药物：如噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、甘露醇、小剂量阿斯匹林(10%为尿酸生成增多。其间为混合型。(四)肾功能 慢性痛风患者应检查尿常规、血尿素氮、肌酐、生化，血气分析等。,(五)关节滑囊液检查针吸细胞学 低倍镜：见大量长短不一棕黄色短刺状物,呈散在及秸杆垛样堆集; 高倍镜：见短刺状物，外形为针状、较为透亮的结晶 涂片经HE染色：见棕色针形尿酸盐结晶,呈平行或放射状堆集,如同剪下的碎发,组织学切片：呈
4、异物肉芽肿改变。在异物巨细胞胞质中见红染类结晶样物(图3 ,4) 旋光显微镜：可见双折光性针形尿酸盐结晶,早期：仅见周围软组织肿胀，骨质改变不明显。 中期：骨皮质呈弧形或波浪形压迹，边缘有小而圆缺损区；合并骨质增生，关节隆起， 特征样改变骨和软骨有穿凿样、虫噬样、囊状、透亮缺损,(七) X线检查,(六)痛风结节内容物检查 痛风结节破溃物或穿刺液内可发现尿酸结晶,肾窦部增宽、散在强回声光点和光斑、肾皮质变薄,增宽的肾窦延锥体排列呈“菊花束”样强光团,后方伴弱声影。 痛风性肾结石一般被X 线透过,而B 超确有特征性改变。,(八) 超声检查,(九)特殊检查 CT、 MRI、关节镜检查等有助于发现骨、
5、关节的相关病变或尿酸性尿路结石影。(十)血清酶学检查 明确遗传性代谢酶缺陷性疾病引起的痛风。,五、诊断与鉴别诊断,（一）诊断依据 1 高尿酸血症:正常嘌呤饮食，非同日两次空腹血尿酸男性和绝经后女性420mol/L（7.0mg/dl）、绝经前女性血尿酸350mol/L（5.8mg/dl)。,2 痛风：中老年男性，病程中出现特征性关节炎发作或尿酸性结石肾绞痛表现，伴有高尿酸血症应考虑痛风。急性关节炎期，秋水仙碱治疗迅速显效，对本病诊断有重要价值。,关节滑液或痛风石中发现白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶金标准。 痛风石活检或穿刺检查有尿酸盐结晶。完整的痛风诊断应包括病因（原发或继发）、分期（急性
6、期、间歇期、慢性期、慢性基础上急性加重）、生化特征（尿酸生成增多、排泄障碍、混合型）、并发症（痛风石、肾脏病变）、合并症（代谢综合征及其组分、心脑血管疾病等）。,确定诊断：,（二）鉴别诊断 急性关节炎期：与风湿性关节炎、类风湿性关节炎急性期、化脓性关节炎、创伤性关节炎等鉴别。慢性关节炎期：与类风湿性关节炎、银屑病关节炎、骨肿瘤、假性痛风等鉴别。,六、治疗,痛风及高尿酸血症治疗原则： 迅速控制痛风性关节炎的急性发作; 预防急性关节炎复发; 纠正高尿酸血症,以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害。 积极防治伴发疾病：,低嘌呤食物：如蔬菜、水果、牛奶等 严格戒酒 多饮水，使尿量2000ml以上 监
7、测尿pH值，当低于pH6.0，宜服碳酸氢钠1.0g,每日3次，使尿pH6.5左右,保持尿碱性（如尿液过碱，可形成钙质结石）；避免尿酸性肾病的发生。,（一）一般处理,较高嘌呤含量50150 mg/100g食物 肉鱼类: 猪肉、牛肉、羊肉、火鸡、火腿、牛舌、黄鳝、鳗鱼、鳕鱼、鲑鱼、大比目鱼、棱鱼、龙虾、螃蟹、乌贼 蔬菜类: 芦芛、菠菜、鲜豌豆、四季豆、鲜蘑高嘌呤含量1501 500mg/100g食物动物：肝脏(或肠、肾、脑、胰) 沙丁鱼、凤尾鱼、鲭鱼、小鱼干、鱼籽、牡蛎、蛤蜊、扇贝、文蛤、淡菜、干贝、蛏、浓肉汤、浓鸡汤、火锅汤、酵母粉、白酒、啤酒,卧床休息、抬高患肢、防寒保暖。 降尿酸药物不宜使用
8、而只适宜慢性痛风的治疗。 抗炎止痛：抑制粒细胞浸润药：秋水仙碱非甾体抗炎药： 吲哚美辛、炎痛喜康、萘普生、布洛芬等糖皮质激素类：强的松,（二）急性关节炎期的处理,1.秋水仙碱 （特效药） 开始剂量为0.5mg/h 或1mg/2h，直至症状缓解，或出现腹泻等胃肠道副作用，或至最大剂量（6mg）而病情无改善时停用。 0.5-1mg/d,可用于预防发作。 毒副作用：骨髓抑制、肝细胞损害、膀胱出血、秃发、精神抑郁、呼吸抑制等,常用止痛药物注意事项：,2.非甾体类抗炎药 止痛一线用药。 开始时给予接近最大的剂量，而在缓解时逐渐减量。缓解后维持2472小时。COX-2选择性抑制剂 西乐葆和美乐西康等对胃肠
9、道、肾脏的副作用较小，可选用。 活动性消化道溃疡、消化道出血禁用。该类药具有肾毒性。,3.糖皮质激素 上述治疗无效可考虑使用 激素治疗后最好应用消炎痛或秋水仙碱维持一周。 糖皮质激素治疗适用于老年、肝肾功能不全和心力衰竭患者。 由于用药时间一般较短,不良反应较少见。,1.促进尿酸排泄的药物 抑制肾小管对尿酸重吸收，增加尿酸排泄 常用药及剂量：苯溴马隆50-100mg,1/日 丙磺舒 0.25-0.5g, 3/日 适应症：60岁以下、肾功能正常、尿尿酸700 mg/日、无肾结石 禁忌症：尿尿酸排泄700mg/日、已有尿酸结石者，有可能造成尿路阻塞或促进尿酸性结石的形成。,（三）间歇期和慢性关节炎
10、期处理,1.促进尿酸排泄的药物 服药期间应碱化尿液，抑制尿酸性结石的形成。 不宜与水杨酸、乙氨丁醇、左旋多巴、噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸等影响尿酸排泄药物同用。 肾功能不全时慎用。孕妇、哺乳者禁用。 本类药物常见的副作用有腹泻、腹痛、恶心、呕吐、皮疹等。,2.抑制尿酸合成药物 别嘌呤醇：黄嘌呤氧化酶(XO)抑制剂，通过抑制尿酸生成降低血尿酸常用剂量：50-100mg，3/日毒副作用：胃肠道反应、皮疹、发热、肝损害、骨髓抑制,3、碱性药物：碳酸氢钠、友来特碱化尿液，使尿酸在尿中不易结晶，尿PH控制在6-7较好,复习思考题, 什么是痛风、高尿酸血症？ 原发性痛风产生的机制？ 痛风常见的临床表现？ 痛风治疗原则？,
