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1、急性缺血性脑卒中 诊治指南2012,安徽医科大学第一附属医院 急诊内科冯寅,个体化处理,结合新的进展,综合患者具体病情,诊断措施的证据等级,治疗措施的证据等级,推荐强度,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,彼此关系,I,病史体检,诊断和评估,处理,病史采集 体格检查 尽快进行,是否为脑卒中? 是缺血性还是出 血性脑卒中? 是否适合溶栓 治疗?,密切监护基本 生命功能 需紧急处理的 情况,处理气道、呼吸和循环问题,心脏观察,建立静脉通道,吸氧,评估有无低血糖,急救处理,推荐意见,按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行 快速诊断，尽可能在到达急诊室后60m
2、in 内完成头颅CT等评估并做出治疗决定(级推荐),组织化管理医疗模式,卒中单元 (strokeunit),2,肢体康复,3,语言训练,4,心理康复,5,健康教育,推荐意见,收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(级推荐，A级证据),急性期诊断与治疗,吸氧与呼吸支持 心脏监测与心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持,评估和诊断,一般处理,特异性治疗,急性期并发症 的处理,脑水肿与颅内压增高 出血转化 癫痫 吞咽困难 肺炎 排尿障碍与尿路感染 深静脉血栓形成和肺栓塞,改善脑血循环 神经保护 其他疗法 中医中药,病史和体征 脑病变
3、与血管 病变检查 实验室及影像检查选择 诊断 诊断流程 病因分型,诊 断,急性起病,局灶性神经功能缺损,症状和体征持续数小时以上,脑CT或MRI排除脑出血和其他病变,脑CT或MRI有责任梗死病灶,诊断流程,是否为脑卒中？,是否为缺血性脑卒中?,脑卒中严重程度?,能否进行溶栓治疗?,病因分型?,中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度 评分量表(1995),美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS),斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS),评估病情严重程度,缺血性卒中分型,推荐意见,准备溶栓者，应使收缩压180 mmHg、舒张压15 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围) 血小板低于100x109/
4、L.血糖180mmHg或舒张压100mmHg H. 妊娠 I不合作,抗血小板,抗凝,降纤,扩容,扩血管,神经保护,其他疗法,中医中药,脑水肿与颅内压增高,可使用甘露醇静脉滴注 I级推荐 C级证据 必要时也可用甘油果糖或呋塞米等 级推荐 B级证据,卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等I级推荐,1,2,3,4,对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理 级推荐 C级证据,对于发病48 h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是否行减压术 I级推荐 A级证据,出血转化,癫 痫,孤立发作1次或急性
5、期痼性发作控制后，不建议长期使用抗癫痼药物 级推荐 D级证据,不推荐预防性应用抗癫痫药物 级推荐 D级证据,1,2,3,4,脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理 I级推荐,脑卒中后2-3个月即长期药物治疗I级推荐,吞咽困难,肺 炎,排尿障碍与尿路感染,尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶白天每2小时1次，晚上每4小时1次 I级推荐 C级证据,建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗记录排尿日记级推荐 B级证据,1,2,3,4,有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素 I级推荐,尿潴留者应测定膀胱残余尿排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿
6、 级推荐 D级证据,深静脉血栓形成和肺栓塞,对于发生DVT及肺拴塞高风脸且无禁忌者，可给于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿司匹林治疗 I级推荐 A级证据,鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液 I级推荐,1,2,3,4,对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗 级推荐 D级证据,可联合加压治疗和药物预防DVT不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞 I级推荐 A级证据,TIA的临床定义,修订为：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起、不伴
7、急性梗死的短暂性神经功能障碍，并需进一步加强紧急干预。新指南指出：症状持续时间不再是关键，是否存在梗死才是TIA和脑卒中的根本区别所在。,脑卒中预防新理念,EXPRESS研究结果表明，对TIA进行紧急评估和治疗，能使患者在90天内的卒中再发风险降低80%,全血管风险因素,TIA后不仅易发脑卒中，还可能发生心血管事件,TIA后90 d内脑卒中发生率为14.6%,90 d内TIA/脑卒中/死亡的总发生率为25.2%,90 d内TIA复发、心肌梗死总的风险高达25%,TIA与脑卒中、急性冠脉缺血一样属于临床急症，必须给予高度的重视和积极处理,TIA 患者应该收入院检查和治疗，包括血管情况评估（TCD
8、、颈部血管B超、MRI）确定有无易损斑块，并进行ABCD2评分等,对已确定诊断、就诊时症状体征已经完全缓解的TIA患者进行规范的二级预防,患者和家属往往因为TIA的症状很快缓解而缺乏应有的重视，必须加强相应的健康教育,英国Chandratheva报告一组前瞻性观察结果，ABCD2评分可以在首次TIA发作7 d内高度预测卒中复发事件。对于ABCD2评分属于高危的患者，更应该收入病房进行诊治,多中心随机对照的大规模临床试验，纳入17802 病例的JUPITER研究：他汀类药物一级预防卒中疗效凸显 指南推荐他汀类药物用于控制胆固醇水平及预防卒中等心、脑血管事件的发生。研究表明，即使在胆固醇水平正常的人群中，炎症标志物CRP升高，仍被视为卒中发生的独立危险因素。,Thank You !,
