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1、纵隔肿瘤的放射治疗,内容提要,一. 纵隔肿瘤概述 二. 胸腺瘤 三. 纵隔生殖细胞肿瘤,纵隔肿瘤概述,（一）应用解剖学 （二）流行病学 （三）病理学 （四）临床表现 （五）辅助检查 （六）鉴别诊断 （七）治疗,纵隔的应用解剖,纵隔的应用解剖,纵隔位于胸腔正中，两侧胸膜腔之间。 上界：胸廓入口（第一胸椎与胸骨柄形成） 下界：膈肌,前界：胸骨及肌肉 后界：脊柱和两侧椎旁沟 侧界：纵隔胸膜,纵隔的应用解剖,纵隔分区四分法：,纵隔,上纵隔（胸骨角与第四椎间盘连线以上）,下纵隔 （胸骨角与第四椎间盘连线以下）,前纵隔（心包前缘）,中纵隔（心包前后缘之间）,后纵隔（心包后缘）,纵隔的应用解剖分区,纵隔的应
2、用解剖分区,临床上常把上区和前区合并为前上纵隔,纵隔,前上纵隔,中纵隔,后纵隔,纵隔分区三分法：,纵隔的应用解剖,前上纵隔胸腺无名静脉、上腔静脉、主动脉弓、大血管淋巴结、淋巴管甲状旁腺(少见，异位)甲状腺 (少见，异位),纵隔的应用解剖,中纵隔心脏和心包肺门气管和主支气管膈神经淋巴结,纵隔的应用解剖,后纵隔食管交感神经干迷走神经奇静脉和半奇静脉 胸导管淋巴结,纵隔肿瘤的流行病学,纵隔肿瘤的流行病学,原发性、继发性 实质性、囊性 良性（占多数）、恶性 先天性、后天性,纵隔肿瘤的流行病学,纵隔肿瘤最常见于30-50岁年龄组。 胸腺肿瘤、神经源性肿瘤、畸胎瘤、各类囊肿和甲状腺肿瘤最为常见，发病率占纵
3、隔肿瘤的80%-90%，前三者占2/3。 纵隔肿瘤多为良性，成人中恶性占10.1-25%，儿童中50%以上为恶性。,纵隔肿瘤的流行病学,肿瘤 发生率(%)(n=1900) - 神经源性肿瘤 25.3 胸腺肿瘤 23.3 淋巴瘤 15.3 生殖细胞肿瘤 12.2 内分泌系统肿瘤 7.8 间质肿瘤 7.3 原发癌 5.7 其他 2.9 -,Ann Thorac Surg 1987;44:229.,纵隔肿瘤的流行病学, 前纵隔 中纵隔 后纵隔 Adults 54% 20% 26% Children 43% 18% 40% ,纵隔肿瘤的病理学,纵隔肿瘤的病理学,前上纵隔胸腺瘤（最常见）淋巴瘤生殖细胞肿
4、瘤原发癌气管、肠源性及心包囊肿结缔组织、血管来源的肿瘤异位甲状腺和甲状旁腺肿瘤先天性胸骨后膈疝,纵隔肿瘤的病理学,中纵隔囊性肿瘤（最常见）淋巴瘤间质肿瘤癌裂孔疝结节病,纵隔肿瘤的病理学,后纵隔神经源性肿瘤（最常见）囊肿间质肿瘤内分泌系统肿瘤食管肿瘤裂孔疝主动脉瘤,纵隔肿瘤的病理学成人和儿童的差异,Tumor Adults Children - 胸腺肿瘤 31 28 神经源性肿瘤 15 47 淋巴瘤 26 9 生殖细胞肿瘤 15 9 血管瘤 1 6 其它肿瘤 13 2 -J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:67,纵隔肿瘤的临床表现,纵隔肿瘤的临床表现,纵隔肿瘤的病
5、人大约40%无症状，系因其它疾病或健康查体时X线检查而发现。 无症状者90%-95%为良性肿瘤，有症状者47%为恶性肿瘤。 恶性肿瘤主要为：胸腺瘤、畸胎性肿瘤、恶性神经性肿瘤。,纵隔肿瘤的临床表现,常见的临床表现有：胸痛，咳嗽，呼吸困难，吞咽困难，疲劳，体重下降，发热，盗汗，淋巴结肿大。 刺激或压迫呼吸系统、神经系统、大血管、食管的症状。 与肿瘤性质有关的特异性症状。,纵隔肿瘤的临床表现,刺激或压迫呼吸系统：可引起剧烈的刺激性咳嗽、呼吸困难甚至发绀。破入呼吸系统可出现发热、脓痰甚至咯血。 压迫大血管：压迫上腔静脉可出现上腔静脉压迫综合症；压迫无名静脉可致单侧上肢及颈静脉压增高。,纵隔肿瘤的临床
6、表现,压迫神经系统：压迫交感神经干时，出现Horner综合症；压迫喉返神经出现声音嘶哑；压迫臂丛神经出现上臂麻木、肩胛区痛疼及向上肢放射性痛疼。哑铃状的神经源性肿瘤有时可压迫脊髓引起截瘫。 压迫食管：可引起吞咽困难。,纵隔肿瘤的临床表现,特异性症状，对明确诊断有决定性意义： 胸腺瘤：重症肌无力（约40%）； 生殖细胞肿瘤：咳出皮脂样物或毛发； 神经源性肿瘤：Horner综合症、脊髓压迫症状等。,纵隔肿瘤的临床表现全身表现,肿瘤 综合征 - 胸腺瘤 重症肌无力（30-50%）、系统性红斑狼疮、多 肌炎、溃疡性结肠炎、甲状腺炎、类风湿性关节炎、结节病、硬皮病 单纯性红细胞再生障碍、低丙球蛋白血症、
7、血 细胞减少症、恶性贫血甲亢、Addisons 病、垂体功能减退症 霍奇金淋巴瘤 酒精诱发性疼痛、 周期性发热 神经源性肿瘤 骨关节病 胸腺类癌 原发性内分泌肿瘤 -,纵隔肿瘤的辅助检查,1.胸部X线检查：可做初步诊断。显示纵隔肿瘤的部位、形态、大小、密度及有无钙化。 约10%的胸腺瘤伴斑点状钙化 20%-25%的胸内甲状腺肿伴斑点样钙化 畸胎类肿瘤密度不均匀，内可见软骨、骨、牙等表现,纵隔肿瘤的辅助检查影像学检查,X线检查淋巴瘤,2.CT扫描 ：优于X线片，为常规检查。显示病变大小、形态和范围，鉴别血管异常。显示肿瘤浸润及转移情况，评估有无手术指征。,纵隔肿瘤的辅助检查影像学检查,CT扫描胸
8、腺瘤,CT扫描胸腺瘤,3.磁共振检查(MRI) ：在判断神经源性肿瘤有无椎管内或硬脊膜内扩展方面，MRI优于CT；在肿瘤与大血管疾病鉴别时不需要造影剂；除横断面外，还能提供矢状面及冠状面的图像。,纵隔肿瘤的辅助检查影像学检查,MRI检查后纵隔神经源性肿瘤,4.超声检查 ：在实质性、血管性或囊性肿瘤的鉴别诊断上有很大价值。阳性检出率达74%，尤其对贴于胸骨后的肿瘤。由于纵隔肿块部位的特殊性，临床未能广泛应用。在多数情况下，已被CT、MRI或核素扫描所取代。,纵隔肿瘤的辅助检查影像学检查,5.放射性核素扫描 ：131I扫描可协助胸骨后甲状腺肿的诊断，阳性检出率为55%-89%。,纵隔肿瘤的辅助检查
9、影像学检查,纵隔肿瘤的辅助检查实验室检查,有利于胚胎性肿瘤的诊断 监测对治疗的反应 监测肿瘤复发 生殖细胞肿瘤可分泌AFP，-HCG 嗜铬细胞瘤可分泌儿茶酚胺 甲状腺瘤可分泌甲状腺素,纵隔肿瘤的辅助检查有创检查,CT-引导下的经皮穿刺：细针穿刺针吸细胞学和粗针活检病理可作为多数纵隔肿瘤的标准诊断方法。 阳性率：72%-100%。 常见的并发症：气胸,纵隔肿瘤的辅助检查CT引导下穿刺活检,纵隔肿瘤的辅助检查有创检查,纵隔镜：部分上纵隔和中纵隔诊断的准确性 90%。损伤小，能取得活检材料。 胸骨旁的纵隔镜：前纵隔肿瘤诊断准确性 约95% 。 胸腔镜：后纵隔肿物，诊断准确率高，在部分纵隔近 100%
10、 。 开胸手术。,纵隔肿瘤的辅助检查有创检查,胸腔镜,纵隔镜,纵隔肿瘤的鉴别诊断,纵隔肿瘤的鉴别诊断,纵隔淋巴结转移瘤（较多见） 纵隔淋巴瘤 纵隔淋巴结结核 胸腔甲状腺 血管肿块 纵隔型肺癌 其它：膈疝，食管扩张，包裹性胸腔积液，肺内囊肿，胸壁肿瘤,纵隔肿瘤的治疗,纵隔肿瘤的治疗治疗原则,外科手术：多数纵隔肿瘤的首选治疗方法。 放疗：诊断性放疗（上腔静脉综合症）姑息性放疗根治性放疗（淋巴瘤）术后放疗 化疗：胸腺肿瘤，生殖细胞肿瘤、淋巴瘤等,纵隔肿瘤的治疗外科手术,防止良性肿瘤恶变，解除器官受压和“减轻瘤负荷”，为放、化疗创造条件。 除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外，绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无
11、其它手术禁忌证，均应首选外科治疗。,纵隔肿瘤的治疗诊断性放疗,经完善检查仍未取得病理学依据或上腔静脉综合征的患者，压迫症状明显的急症减状性放疗。对放射线敏感的肿瘤有价值。 位于前中纵隔的巨大肿瘤，压迫症状明显又不宜手术治疗。 DT 10-20Gy/1-2W，复查胸片每周1-2次观察肿块消退情况，记录肿瘤消退剂量，利于诊断。,纵隔肿瘤的治疗姑息放疗,晚期患者，解除痛苦，缓解压迫。 DT 20-40Gy/2-4W。,纵隔肿瘤的治疗根治性放疗,淋巴瘤和不宜手术的胸腺瘤和纵隔生殖细胞肿瘤。总剂量根据不同病理学类型和放疗敏感性而定。 DT 45-60Gy/4.5-6W，复查胸片每两周1次根据肿块消退情况
12、，及时缩野。,纵隔肿瘤的治疗与手术综合的放疗,术前放疗：不常用，用于非淋巴系肿瘤，估计单纯手术困难，DT 30-40Gy/3-4W，放疗后2-4W手术。 术后放疗：浸润性胸腺瘤、其他纵隔肿瘤术后残留者，术后2-4W放疗，DT 45-60Gy/4.5-6W。,胸腺瘤,胸腺瘤,（一）应用解剖学 （二）流行病学 （三）病理学 （四）临床表现 （五）诊断 （六）分期 （七）治疗 （八）预后,胸腺的应用解剖,胸腺的应用解剖,正常胸腺位于前上纵隔，正中位，上达颈部甲状腺下缘，下达第4肋软骨水平，前方紧贴胸骨后面，后方紧贴于气管、无名静脉、主动脉弓和心包。有两个不对称的左右侧叶。,胸腺的应用解剖,成年后胸腺
13、逐渐萎缩并主要为脂肪组织取代； 功能：免疫系统器官，与T细胞的成熟分化相关； 结构：内部为髓质，以上皮网状细胞为主外部为皮质，充满淋巴细胞。,胸腺瘤的流行病学,胸腺瘤流行病学,胸腺瘤是最常见的前纵隔原发肿瘤，发病率占纵隔肿瘤的10-20%，居纵隔肿瘤的第三、四位。 具有局部侵犯倾向，肿瘤相关的全身综合征（重症肌无力最常见） 男女发病无差别，50-60岁高发。,胸腺瘤的病理学,胸腺瘤的病理学,病理类型：上皮细胞为主型淋巴细胞为主型混合细胞型 非浸润性胸腺瘤、浸润性胸腺瘤,胸腺瘤的病理学WHO组织分型,2004年WHO根据肿瘤细胞形态分为： A型：肿瘤上皮细胞呈梭形 、卵圆形 B型：细胞呈上皮样或树突样,胸腺瘤的病理学WHO组织分型,B型再根据上皮细胞和淋巴细胞的比例和肿瘤细胞异型性进一步分为 ： Bl（富有混合淋巴细胞 ） B2（伴有胸腺髓质分化） B3（由肿瘤性胸腺上皮细胞组成),胸腺瘤的病理学WHO组织分型,将同时具有A型和B1型（偶为B2型）的肿瘤定位AB型； 具有明显恶性肿瘤细胞形态特点的肿瘤定位C型，即胸腺癌（细胞异形性明显，丧失胸腺的特殊结构） 同时具有以上不同组织分型成分的肿瘤为复合型胸腺瘤。,
