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1、乳房疾病,沈依,上海交通大学医学院,解剖生理概要,部位 成年女性的乳房位于胸壁浅筋膜前后叶之间上起前胸第2-3肋骨下至第6-7肋骨内侧止于胸骨缘外侧达腋中线,解剖生理概要,乳腺有15-20个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，腺小叶由小乳管和腺泡组成，是乳腺的基本单位。 每一腺叶有其单独的导管（乳管），腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。 小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头。,解剖生理概要,乳房悬韧带（Coopers韧带）：每个腺叶周围有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层。 乳管靠近开口的1/3段略为膨大，称输乳管窦，是乳管内乳头状瘤的好发部位。,解剖生理概要,淋巴引流： 淋巴网甚为丰
2、富 1.大部分经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结，部分上部淋巴液可流向胸大、小肌间淋巴结，直接到达锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结后，继续流向锁骨上淋巴结。 2.部分内侧淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结 3.两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧。 4.乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。,上海交通大学医学院,解剖生理概要,腋区淋巴结分组：以胸小肌为标志 I组：腋下（胸小肌外侧）组，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及腋静脉淋巴结，胸大、小肌间淋巴结 II组：腋中（胸小肌后）组，胸小肌深面的腋静脉淋巴结 III组：腋上（锁骨下）组，胸小肌内侧锁骨
3、下静脉淋巴结,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,乳房检查,检查应在光线明亮处，让病人坐正，解开或脱去上衣，两臂下垂，使乳房充分显露，以利对比。肥胖、乳房体积较大者可取平卧位。,上海交通大学医学院,乳房检查,视诊： 双乳的大小、位置和外型是否对称； 不对称则常是有病变所在。 局限性皮肤隆起乳房肿块的部位。 局限性皮肤凹陷（酒窝征）深部癌肿或脂肪坏死及Cooper氏韧带所致。 乳房表浅静脉有无扩张一侧，常是晚期乳癌或肉瘤的象征；双侧，常是妊娠、哺乳或颈部静脉受压。,上海交通大学医学院,局限性隆起- 较大的肿块存在,局限性凹陷-深部肿瘤或脂肪坏死灶侵及Coopers ligaments并使之收
4、缩,乳房检查,乳头： 双侧对称，指向前方并略向外下。 乳头偏位：牵向侧有癌灶。 乳头凹陷：先天性、乳头深部癌。 乳头皮肤湿疹样病变：Pagets disease,乳房检查,乳房皮肤： 乳房皮肤发红化脓性炎症， 皮肤大范围的发红、充血、水肿超过整个乳房1/3以上炎性乳癌可能。 皮肤暗红慢性炎症 橘皮样变癌细胞侵及乳房表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿,扪诊： 重点了解乳房有无肿块及其性质 检查时用手指掌面循序轻扪乳房内上、外上（包括角状突出）、外下、内下、中央（乳头、乳晕）各区。 禁忌用手指抓捏乳房组织 肿块：记录大小、外形是否规则、硬度？边界清楚？表面光滑？周围组织粘连情况。 区域淋巴结：中央组胸
5、肌组肩胛下组锁骨上、下组。记录位置、数字、大小、硬度及移动度。,乳房检查,乳房检查,乳头溢液： 溢液来自哪一个乳管 、有无肿块触及。,溢液的性质和可能的原因： 鲜红色血性溢液多见于乳管内乳头状瘤，少数为乳管内癌 棕褐色溢液乳管阻塞的乳管内乳头状瘤，因上皮增生有乳头状体形成的乳房囊性增生病 黄色或黄绿色溢液多为乳腺囊性增生，偶见于乳癌 乳样溢液终止哺乳后，药物或肿瘤使泌乳素升高 浆液性无色溢液正常月经周期、早期妊娠或乳腺囊性增生病 914溢液者有乳癌，溢液涂片找癌细胞有助于确定溢液的原因，但阴性者不能完全除外乳癌的可能。,乳房检查,乳房检查,特殊检查乳房X线检查 1.钼靶摄片 2.平板静电摄影：
6、有边缘加强效应。 3.乳管造影：乳管内病变的性质。钼靶X线摄片和干（硒）板静电摄影术可早期发现90%以上的乳癌，能在比摸到肿块早二年发现乳癌,上海交通大学医学院,良性-块影密度均匀，周围常有一透亮带，钙化影粗大而分散，周围组织受推移； 恶性-块影多不规则或呈分叶状，中心密度较高，边缘毛刺状，钙化细小而密集。,良性,恶性,正常,乳房检查,其他影像学检查 B型超声结合彩色多普勒检查：鉴别肿块系囊性还是实质性。进行血供情况观察，可提高其判断的敏感性，且对肿瘤的定性诊断可提供有价值的指标。 热图像： 系根据癌细胞代谢快，产热较周围组织高，液晶膜可显示异常热区而诊断。 红外线扫描：利用红外线透照乳房时，
7、各种密度组织可显示不同的灰度影，从而显示乳房肿块。另外红外线对血红蛋白的敏感度强，可显示块影周围的血管情况。 CT、MRI检查,乳房检查,活组织检查: 组织学检查是确定肿块性质最可靠的方法 。1.活切病检： 有促进癌转移的可能。2.针吸细胞学检查： 8090正确诊断率。3.结合X线摄片、电脑计算进行立体定位活组织检查： 此法定位准，取材多，阳性率高。,乳房检查,其它: 同位素32P扫描： 乳头溢液涂片细胞学检查： 乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可作乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查：,唯有病理诊断 才是确诊的金标准,上海交通大学医学院,急性乳腺炎,乳房的急性化脓性炎症，多见于产后哺乳的产妇，发病多在
8、产后34周。,上海交通大学医学院,急性乳腺炎,病因： 1. 乳汁淤积 ：（1）乳头过小或内陷；（2）乳汁过多或吸奶过少；（3）乳管不通。 2. 细菌侵入：乳头破损使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径,急性乳腺炎,临床表现： 炎症期 初期 乳房肿胀疼痛、有压痛的硬块、表面皮肤红热、可同时有发热等全身表现。 后期 症状加重，痛呈搏动性，寒战高热、脉率加快、患侧腋窝淋巴结肿大，有压痛，血WBC 。 脓肿期 炎性块常在数天内软化而形成脓肿。表浅脓肿-波动感；深部脓肿-常需穿刺才能确定。单房或多房脓肿，最后使乳腺组织遭到破坏。,急性乳腺炎,转归： 表浅脓肿自行向外溃破或穿破乳管自乳头流出脓液； 深部脓肿缓
9、慢地向外溃破向深部乳房后间隙乳房后脓肿； 感染严重者败血症。,急性乳腺炎,急性乳腺炎在未形成脓肿期的治疗包括： （1）患侧乳房暂停哺乳；促使乳汁通畅排出（如用吸乳器吸出乳汁等），去除乳汁淤积因素。 （2）局部理疗、热敷，有利于炎症早期消散；水肿明显者可用25的硫酸镁湿热敷。 （3）局部封闭：用含有100万单位青霉素的生理盐水20毫升在炎性肿块周围封闭，必要时可每46小时重复注射一次，可采用0.5的普鲁卡因溶液6080毫升在乳房周围和乳房后作封闭。 （4）应用广谱抗菌药物：因主要病原菌为金黄色葡萄球菌，可不必等待细菌培养结果你，应用青霉素或耐青霉素酶的苯唑西林钠，若青霉素过敏，则应用红霉素。 （
10、5）中药治疗：以舒肝清热、化滞通乳为主。,急性乳腺炎,急性乳腺炎形成脓肿后，治疗原则主要是及时作脓肿切开引流。 脓肿切开引流应注意如下要点： （1）为避免手术损伤乳管而形成乳瘘，切口应按轮辐方向作放射状切开；深部脓肿或乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口；乳晕下脓肿，应作沿乳晕边缘的弧形切口。 （2）若炎症明显而未见波动，不应消极等待，应在压痛最明显处进行穿刺，及早发现深部脓肿。 （3）脓肿切开后，应以手指深入脓腔，轻轻分离脓肿的多房间隔，以利引流。 （4）脓腔较大时，为使引流通畅，可在脓腔的最低部位，另外作切口作对口引流。,上海交通大学医学院,女性最常见的乳腺疾患，是乳腺随着经期的正常周期性变
11、化的变异。 病因：可能与卵巢的功能失调有关，雌激素产生过多和孕激素活性不足，部分乳腺实质中女性激素受体质和量异常。 发病年龄：2540 岁最常见，有23的恶变率。 病变部位：多在双侧乳房外上象限,乳腺囊性增生病,乳腺囊性增生病,临床表现： 1. 乳房胀痛：有周期性，发生或加重于月经前期。 2. 乳房肿块：常多发性、一侧或双侧，结节状，大小不一，肿块结节状质韧而不硬。 3 .乳头溢液：黄绿色、棕色或血性。 4. 有23恶变：应注意有无迅速增长或质地变硬的单个肿块出现，一旦有，高度怀疑恶性可能。,乳腺囊性增生病,诊断：根据临床表现及体征，诊断本病并不困难。但少数患者（约23）可恶变，对可疑患者每三
12、个月复查一次。,乳腺囊性增生病,治疗： 无特殊的方法，多不需特殊治疗。口服中药小金丹或消遥散。类似的药物如乳块消、乳癖消、天冬素片、平消片、囊癖灵、三苯氧胺等，效果不一。 一但发现有短期内迅速生长或质地变硬的肿块，应高度怀疑其癌变可能，必要时行活检或患乳单纯切除，术中冰冻切片查到癌细胞者，应按乳癌处理。 激素疗法，采用雄激素治疗以抑制雌激素效应，软化结节，减轻症状；但不宜常规应用。仅在症状严重，影响正常工作和生活时，才考虑采用。用法：月经前一周内口服甲基睾丸素，每次5毫克，每日三次；或肌注丙酸睾丸酮，每日25毫克共34日,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,乳房肿瘤,乳
13、房纤维腺瘤,发病率仅次于乳腺囊性增生病和乳癌，占第三位；在乳房良性肿瘤中，约占34；好发于2025岁的青年女性。 病因：与雌激素的过度刺激有关。妊娠和哺乳期或绝经前期，由于雌激素大量分泌，可使肿瘤迅速生长,乳房纤维腺瘤,临床表现： 主要是乳房肿块，与月经周期无关。 多见于乳房外上象限，75单发，少数多发。 质硬、光滑、活动。 有恶变的可能。治疗：有恶变可能，一经发现手术切除，将瘤体连同其包膜完整切除；并常规送检。,上海交通大学医学院,乳房肿瘤,多见于4050岁女性，3/4发生在大乳管近乳头的膨大部分。瘤体甚小，带蒂并有许多绒毛，血管丰富且壁薄、质脆，极易出血。属良性肿瘤。临床特点是乳头血性溢液
14、，通常为鲜红色，不易扪及肿块。病史述及发现内衣血迹而就医。患乳一般无疼痛，偶可因肿瘤阻塞乳管而出现疼痛，一旦积血排出，疼痛可消失。,导管内乳头状瘤,临床表现 1乳头血性溢液 2.局限性疼痛：当较大的肿瘤堵塞 乳管时。 3.肿块：大乳管的乳头状瘤可扪及，挤压肿块出现乳头溢液。 4可以经乳管造影见有膨大的乳管。,导管内乳头状瘤,导管内乳头状瘤,处理 因有68病例发生恶变，应早期手术切除。 1. 在出血乳管内插入探针或美兰，沿探针作放射状切口，楔形切除包括病变乳管在内的乳腺组织。 2. 年龄大的妇女，可行单纯任何切除术。 3. 恶变时行乳癌根治术。,上海交通大学医学院,乳房肿瘤,乳腺癌,乳癌是女性最
15、常见肿瘤 在我国占全身各种恶性肿瘤的710； 男性占全部乳癌1。,乳腺癌,病因： 发病二个高峰期： 4549岁（更年期）和6064岁。 4549岁与肾上腺皮质产生雌激素有关。 6064岁与肾上腺皮质产生雄激素有关。 2.E1（雌酮）有明显的致癌作用；E2、E3则有抗癌作用。 3.与月经、生育和哺育的关系：月经初潮年龄早、绝经年龄晚；未生育、晚生育或未哺乳的乳癌发病率高。,乳腺癌,4.家族史：一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的23倍 5.乳腺良性疾病与乳腺癌的关系:尚有争论，多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关 6.其他： 营养过剩、肥胖、脂肪饮食，可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激 环境因素及生活方式：北美、北欧地区乳腺癌发病率约为亚、非、拉美地区的4倍，而低发地区居民移居至高发地区后，第二、三代移民的乳腺癌发病率逐渐升高,乳腺癌,转移途径 1.局部扩散皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。 2.淋巴转移：（四个输出途径） 3.血运转移 早期即有转移至骨、肺、肝 脑 等全身各部位。,
