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1、泻 下 剂方剂学教研室,泻下剂教学要求1.熟悉泻下剂的概念、适应范围、分类及应用注意 事项。 2.掌握：大承气汤、温脾汤、十枣汤。 3.熟悉：麻子仁丸、济川煎、黄龙汤。 4.了解：大黄附子汤、增液承气汤。,泻 下 剂 一、概念：* 组成：以泻下药为主；* 作用：通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热、 攻逐水饮； “下法” 。 * 立法依据：内经：“其下者，引而竭之”、 “留者攻之”、“其实者，散而泻之”。胃肠积滞，大便秘结；* 治证：里实积滞 水饮内停证 胸腹积水； 水肿。,二、分类与适应证：1.寒下 攻下积滞，荡涤实热； 用于里热积滞证；（大承气汤）2.温下 温下寒积； 用于里寒积滞证；（ 温脾
2、汤） 3.润下 润燥滑肠，缓下通便； 用于津亏肠燥之便秘证；（麻子仁丸）4. 攻补兼施 泻下通便，扶助正气； 用于正虚而里实积滞证；（ 黄龙汤） 5.逐水 攻逐水饮，消除水积； 用于水饮壅积于里之实证；（ 十枣汤）,三、使用注意1.若表证未解，里实积滞已成，治应先表后里或表 里双解，不宜单独应用下法。2.年老体虚、妇女新产血亏、病后津伤者，虽有里 实积滞，亦宜攻补兼施。3.妇女妊娠或月经期间，慎用下法，以免损伤胎元 或致月经过多。4.泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得效即止，慎勿过剂。,大承气汤 (伤寒论) 【组成】 大黄 酒洗，四两 厚朴去皮，炙，半斤枳实炙，五枚 芒硝三合【用法】* 原方
3、四味，以水一半，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。,燥热浊毒上冲：或发热、谵语； 热积内结：舌红苔黄厚而燥，脉沉实,热结肠胃 气机壅滞 脘腹痞满，胀痛拒按； 热结津伤：口燥咽干，苔燥；,* 伤寒邪气,内传,胃腑,邪热与燥屎互结成实：大便秘结；,* 证候特征：燥、实、痞、满俱在（阳明腑实证）。 【病机】 热邪、积滞壅结肠胃； 热盛津伤。 【治法】泻下泄热，行气消积。峻下热结(急下存阴)。,【主治】阳明腑实证。,化热,【方解】君：大黄（后下） 苦寒泄热，清泻肠胃积滞。臣：芒硝 咸寒泻热，软坚润燥通便。* 黄、硝相须为用，攻柔相济，清泻
4、热结力强，燥、实并治。佐：枳实 破气散结，消积除痞。厚朴 宽肠下气，消胀除满* 枳、朴相配，助黄、硝以推荡积滞，攻下热结。* 配伍要点： 大黄的作用特点； 大黄 + 芒硝； 泻下与行气并用，泻下力强。,【运用】 1.辨证要点： 本方功善清泻热结，行气导滞，为治热结阳明，气机壅滞所致便秘证的名方； 本方体现了急下存阴法、釜底抽薪法； 临证以 “燥、实、痞、满” 等证候为特征。2.本方亦主治： 热结旁流证 体现 “通因通用” 法。 热积壅结所致之热厥、痉病或发狂证。 3.现代用治： 肠梗阻、肠麻痹、胆道感染、急性胰腺炎、急性阑尾炎等疾病属于实热、积滞壅结者。4.名词术语解释： 急下存阴 釜底抽薪
5、通因通用,* 急下存阴：指通过峻泻通便以祛除实热邪气，从而达到保存阴津的一种治法。如大承气汤。 * 通因通用：为反治法之一。指用通利的方药来治疗通泄病证的一种治法，如应用大承气汤治疗热结旁流证。 5.附方： * 本方去芒硝 小承气汤 （伤寒论） * 本方去枳实、厚朴 + 炙甘草 调胃承气汤 * 小承气汤 + 麻、杏、芍、蜜 麻子仁丸。功效：润肠泻热，行气通便。主治：脾约证。（胃肠燥热，津液不足之便秘证） * 本方 + 人参、当归、桔梗、生姜、大枣、甘草 黄龙汤（伤寒六书）,6.类方比较：大承气汤、小承气汤与调胃承气汤 【共性】* 三方均能泻下热结，用治阳明实热，积滞内结之便 秘证，临证以大便秘
6、结，腹痛拒按，苔黄厚，脉实 有力等证候为特征。 【个性】*大：硝、黄相须为用，且大黄后下，泻热攻积力强，功善峻下热结；主治实热、积滞壅结肠胃所致之阳明腑实证，以痞、满、燥、实证俱在为特征者。*小：无芒硝，枳、朴用量减轻，且大黄同煎，故其泻热攻下之力较逊，功能轻下热结；主治阳明热 结之轻证，以痞、满、实而燥证不甚为特征者。*调：无枳、朴，大黄同煎，芒硝后下并加重用量，再加炙甘草和中调胃，使下不伤正，故泻热攻下之力较为缓和，功能缓下热结；主治阳明燥热实 结，而痞满不甚者。,原方五味，口父咀，以水八升，煮取二升半，分三服，临熟下大黄。,温 脾 汤,（备急千金要方）,大黄四两 人参 甘草 干姜各二两
7、附子大者一枚,【组成】,【用法】,脾阳不足 传导失司：大便秘结，苔白脉沉弦寒邪积滞 气机壅滞：腹痛，脐下绞痛，绕脐 不止阻结肠中 阳气不达：喜温（得温则减）手足 不温,【主治】脾阳不足，寒积中阻之便秘证。,【病机】 脾阳不足，寒积内结（肠胃）。* 素体脾阳不足或过食生冷，损伤中阳 阴寒内盛，积滞不行 寒积内结，大便秘结。 【治法】 攻下寒积，温补牌阳。,【方解】君：附子 温壮脾阳； 温散寒凝，以宣通寒积；大黄 荡涤泻下，攻积通滞。 附、黄相配，以温制寒，（大黄为制性存用）温中阳，下积滞以除冷积。臣：干姜 助附子温中阳以散寒凝；佐：人参 补脾益气，防大黄泻下伤中；使：甘草 和中调药。* 配伍要点
8、： 大黄的作用特点； 附子 + 大黄； 本方乃四逆汤 + 人参、大黄而成。,1.辨证要点：便秘腹痛，手足不温，脉沉弦。 2、临证加减： 腹痛甚者（寒凝气滞）+ 肉桂、木香； 呕吐者 + 半夏、砂仁。 3. 现代运用： 肝硬化腹水、蛔虫性腹痛、幽门梗阻属于中阳虚寒，冷积内结者。,【运用】,麻 子 仁 丸 （伤寒论）,【组成】麻子仁二升 枳实炙，半斤 芍药半斤厚朴炙，去皮，一尺 大黄去皮，一斤杏仁去皮、尖、熬，别作脂，一升 蜂蜜【用法】 原方六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。,【主治】脾约证。（胃肠燥热，津液不足之便秘证）胃有燥热，脾津不足（胃强脾弱）脾的功能为胃所约束（
9、脾约）津液输布失调（肠道失以濡润） （但输膀胱）大便干结 小便频数*素问：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。是脾主为胃行其津液也。” 【病机】肠胃燥热，脾津不足。 【治法】润肠泻热，行气通便。,【方解】君：火麻仁 滋脾润燥，滑肠通便。臣：杏仁 苦泄降气，润肠通便；白芍 养阴以助润下；* 麻、杏、芍合用，养阴增液，润肠通便。 佐：大黄 通便泄热以除燥结之屎。枳实 下气破气，行滞消胀，厚朴 助黄、麻以降泄通便。使（兼）：蜂蜜 润燥滑肠，调和诸药。* 配伍要点： 方中既滋液润肠，又泻热导滞，攻润相合； 本方乃小承气汤 + 麻、杏、芍、蜜而成。
10、,【运用】1. 辨证要点： 大便干结，脘腹痞胀，舌红苔黄而干。2.临证加减： 兼血虚者 + 熟地、当归； 气虚者 + 人参、白术、黄芪； 便血者 + 槐花、地榆； 一般大黄多制用以减缓泻下之力。3.现代用治： 虚人及老人便秘、习惯性便秘、 痔疮便秘等属于胃肠燥热，津液不足者。,升麻五至七分或一钱 枳壳一钱，虚甚者不必用,济 川 煎,（景岳全书）,【组成】,【用法】* 原方水一盏半，煎七分，食前服。,当归二至五钱 牛膝二钱,肉苁蓉酒洗去咸，二至三钱 泽泻一钱半,【主治】肾虚精亏，肠燥便秘证.肾阳虚弱 肠失濡润：大便秘结，舌淡脉沉细；气化无力 津液不布：小便清长；肾虚精亏，腰府失养：腰膝酸软。 【
11、病机】肾虚精亏，肠道失以滋润 便秘。 【治法】温肾益精，润肠通便。 【方解】君：肉苁蓉 温肾益精，润肠通便；臣：当归 养血和血，润肠通便；牛膝 补肝肾，强筋骨。佐：泽泻 渗湿以泄浊；枳壳 下气宽肠以助通便；升麻 宣以升清阳。* 三药降泄浊气而升清阳，以助通便。,* 配伍要点： 肉苁蓉 + 当归； 肉苁蓉的作用特点。【运用】1.辨证要点： 大便秘结，小便清长，腰酸舌淡，脉沉细。2.临证加减： 肾虚甚者 + 熟地黄、锁阳； 兼气虚者 + 白术、人参。3.现代运用： 习惯性便秘、老年人便秘属于肾虚精亏者。,大黄三钱 芒硝四钱 枳实二钱 厚朴一钱 甘草一钱 当归三钱 人参二钱,黄龙汤 （伤寒六书）,【
12、组成】,【用法】 原方以水二盏，姜三片，枣二枚，煎之后再入桔梗一撮，热沸为度。,【主治】热结阳明，气血不足证。热结肠胃 大便秘结，脘腹胀满， 腑气不通 身热口渴，苔焦黄；热结旁流：自利清水；热邪耗灼 神昏谵语，肢厥，循衣撮空，神衰气脱 神倦少气，脉虚。【病机】热结阳明，气血不足。 【治法】泻热通便，益气养血。,【方解】,大黄、芒硝 （大承气汤）枳实、厚朴 泻热通便，行气除积。 人参、当归 益气养血，既扶正以祛邪，又 使下不伤正。 桔梗 宣肺（上）以助通下。 生姜、大枣 调补脾胃。甘草 兼调和药性。 * 配伍要点： 泻热通便药与益气养血药同用，攻补兼施。,【运用】1. 辨证要点： 大便秘结或自利
13、清水，腹痛拒按，身热口渴， 体倦少气，舌苔焦黄，脉虚数。 2. 临证加减： 老年气血虚者，可去芒硝； 阴液大伤者 + 玄参、生地。3. 现代用治： 本方用于流行性脑脊髓炎、乙型脑炎、伤寒、副伤寒等证属于阳明腑实，兼气血不足者。,十 枣 汤 （伤寒论）,【组成】芫花熬 甘遂 大戟各等分 原方三味等分，各别捣为散。 【用法】 以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，纳药末。强人一钱匕，赢人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服， 加半钱。得快下利后，糜粥自养。,【主治】1.悬饮证。上迫于肺：咳嗽痰唾，短气，甚则不得卧；水饮内停 饮停胸胁 胸胁牵引作痛，邪气壅盛 气机阻滞 心下痞硬；犯胃
14、，胃气上逆：干呕；上扰清阳：头痛目眩；水饮内结：苔滑，脉沉弦。2.水肿腹胀之实证：一身悉肿，身半以下为甚， 腹胀喘满，二便不利。 【病机】水饮内停，正邪俱盛。 【治法】攻逐水饮。,【方解】* 君：甘遂 善攻逐经遂络脉中之水湿痰饮。* 臣：大戟 善泻脏腑中之水湿痰饮。芫花 善消胸胁间的伏饮痰癖。* 遂、戟、芫相须为用，泻水逐饮力强，以除积聚，消肿满。* 佐、使：大枣 益气护胃； 缓和诸药的峻烈、毒性，使下不伤正。* 配伍要点： 逐水药 + 大枣； 配伍大枣之作用特点。,【运用】1辨证要点： 咳唾胸胁引痛、或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。 本方逐水之力峻猛，只宜暂用，不宜久服； 孕妇忌用；忌与甘草配伍。2. 现代用治： 渗出性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致之胸水、腹水或全身水肿属于邪盛而体实者。,3. 服用法： 三味主药研成细末或装入胶囊备用； 服用剂量：成人每次0.51g； 服用时间：清晨空腹服用； 服用方法：大枣煎汤送服； 药后2小时仍不作泻，可再服； 若药后作泻不止者，可饮冷稀粥或冷开水以止之。,1试述泻下剂的治证特点及使用注意。 2名词术语解释：泻下剂、阳明腑实、热结旁流、急性存阴、通因通用。 3大黄在大承气汤、温脾汤中的作用及配伍有何不同？ 4大承气汤、温脾汤、麻子仁丸均治便秘证，其病机、证候有何不同？ 5十枣汤中配伍大枣有何意义？,
