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1、红 星 医 院 影像中心 李亚军,一、消化道X线诊断概要,消化道包括咽、食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠及直肠。他们之中，自食管至大肠在解剖上都属中空脏器，其中有的是空虚的（如食管），有的则经常含有不同程度的气体或液体（如肠道）。他们都是由软组织构成，各消化脏器之间和腹部其他脏器之间，其结构密度是一样的，并不存在天然对比，因此往往需要借助人工对比即造影检查，才能显示其解剖形态。,正确使用X线检查应该注意以下三点,1、事先详细的病史询问和临床检查，要有一个初步的临床拟断，要充分考虑X线检查的适应症和禁忌症。,2、进行X线检查要细致、耐心。即要全面系统，又要有重点针对性。对所见到的一些X线表现
2、要进行全面的，结合临床的分析和思考，得出较为可靠的诊断。,3、对于一时尚难下结论或尚无所发现的病人，应当根据情况进行重复检查，以免遗漏一些早期病变。,胃肠道的解剖与生理（略）,二、 消化道X线检查方法,1、常规检查,随着设备的改进与新技术的开展，消化道的X射线检查方法越来越多，由于病人的具体情况以及各医疗单位的具体条件不同在检查方法的选择上有一定的灵活性。,透视及平片：腹部透视和平片可对腹部器官有大致了解，特别是可看到有无膈下游离气体，有无肠管胀气和液平等，大都用于急腹症。,2、普通造影检查（钡餐检查）,（1）、钡餐食管检查：吞服稠钡，专门观察咽和食管的病变。,（2）、钡餐胃十二指肠检查（上消
3、化道检查）：重点检查胃和十二指肠的病变，但食管检查也包括在内，胸部和上段小肠也应该加以观察。,口服钡餐可以观察全部胃部的情况，系统的胃肠道检查应于早晨进行，包括胸部、腹部、食管、胃十二指肠和上段小肠的检查；2-6小时后观察胃的排空以及小肠和回盲部情况；此法费时较长，故通常根据病情需要而进行有重点的检查大致有如下几种：,（3）、钡餐肠系检查：口服钡餐后按时多次检查，重点检查肠道特别是小肠的病变，观察至少应该待钡剂达升结肠。,（4）、钡剂灌肠检查：经肛管灌入稀钡，检查全部大肠和回盲部的情况，主要用于观察大肠的病变，此法与钡餐肠系检查互为辅助作用。肠穿孔和急性出血、感染为其禁忌症。,现钡餐检查多使用
4、气钡双重造影或低张气钡双重造影，钡灌肠多采用钡气双重造影。,3、特殊造影检查,（1）低张十二指肠造影：应用抗乙酰胆硷类药物使十二指肠平滑肌松弛，蠕动停止，肠管扩张，借以增加肠壁与周围组织，主要与胰头区接触。然后利用钡剂和空气，使十二指肠充分扩张。此法能很好地显示十二指肠形态，对观察十二指肠器质性病变以及邻近器官病变特别是胰腺病变有重要价值。方法有口服法和导管法两种。,（2）小肠灌肠法：通过特制的导管，在配以一直头和弯头导丝，将其送至十二指肠远端在透视下和电视下灌钡和|或气体以充分显示小肠。导管的优点是注气、注钡主动，可分别观察十二指肠粘膜像、双对比像和充盈像，检查较全面，避免了胃充盈钡而遮盖十
5、二指肠。,（3）血管造影：选择相应的血管经导管注入造影剂，使检查部位的消化道壁的血管显影。此种方法即可显示血管异常也可显示血管破裂、出血和受压推移情况，还可以借助导管将栓塞剂或溶栓剂注于局部血管内止血、溶栓等。,三、消化道X线检查的注意事项,1、胃肠道检查前6小时禁食禁饮，亦不得服用高密度药物。,2、由于消化道检查必须禁食，对老、重病、儿童、体弱者应避免发生低血糖休克，必要时检查前注射高渗葡萄糖。,3、上消化道出血病员，应在出血停止2周以后，才能进行检查。对于出血刚停止或正在出血期的急症检查病员，在检查中应该特别注意，扪压要尽可能的轻或不扪压。,4、对胃肠道术后需检查的病员，应注射氯胺等造影剂
6、。,5、瀑布型胃于吞服第一口钡剂后，钡剂常停留于胃底不下，不应增加剂量，而应让病员弯腰活动，促其钡剂下降。,四、胃肠道钡剂检查的并发症及其预防,由于医用硫酸钡的惰性及不溶于水的特征，对胃肠道几乎无生理作用，因此它作为一种理想的人工对比剂应用于胃肠道疾病的检查。但也有某些患者在检查中或检查后出现一些并发症。,1、口服硫酸钡检查的并发症,A、钡剂可造成胃肠道狭窄的近端梗塞，主要在结肠。重者甚至可能引起穿孔。,B、胃肠穿孔时，口服钡剂可发生腹腔感染和钡剂沉积；有时钡剂检查胃十二指肠，由于加压可致溃疡穿孔。,2、钡灌肠检查并发症,（1）穿孔原因可能是：,A、灌肠导管插入过程或位置不对，引起直肠破裂；,
7、B、结肠病变已使肠壁薄弱，如溃疡性结肠炎；,C、钡或气体压力过高；,D、注钡或注气过快，压力过高。,（2）水中毒：钡灌肠后临床发现嗜睡、淡漠、出汗、呕吐和潮红，甚至抽搐等，这是水中毒的表现。原因是硫酸钡混悬液中所含的大量水在大肠内滞留和吸收，现钡气造影因钡水用量均较少，避免了水中毒的发生。,（3）钡入静脉：钡灌肠时，钡剂可经肠系膜下静脉或下腔静脉进入心脏和肺循环，形成肺栓塞而至死亡。,（4）钡剂通过狭窄区进入近端结肠，可与粪便混合，结成硬块而造成梗阻。,五 、预防措施,1、对疑有穿孔和撕裂患者检查，最好不要用钡剂，可改用口服 水溶性碘造影剂，如泛影葡胺等，即使溢出也易于吸收。,2、对胃肠道狭窄
8、患者，尽量使用稀钡作检查，以避免钡团在狭窄以上肠道沉积造成梗阻。,3、在低张造影时，应控制抗胆硷药物的应用，注意适应症；插管要轻柔，注钡或气要缓慢均匀，以免肠道过度扩张而穿孔。,4、严格控制钡灌肠用量，对急性溃疡性结肠患者尤应小心。,5、使用肛管应光滑，正确掌握插管方向，操作要轻柔，不要插管过深。,六、正常腹部X线所见,1、横隔：右侧位于9-11后肋水平，左侧较右侧低于1-2cm，活动范围4-8cm,2、胃泡：通常胃内含有气体，大都由咽下而来，站位充盈胃底，如果胃内有食物或液体则成一个液平。高张力胃之胃泡较宽大，低张力胃泡较瘦小，瀑布型胃则含气体较多，两个气影和液平互相重叠。,3、肝脏：位于右
9、上腹，是现为软组织密度阴影，密度均匀，其上缘清晰锐利，与肠面相应。,4、脾脏：显示有赖于胃和结肠脾曲的充气，透视下转动病人较易看到。,5、肠内气影,6、腰大肌,7、骨骼：包括脊椎、肋骨和骨盆等。,七、消化道造影摄片常用体位,消化道造影的X线往往只是检查过程的瞬间记录，但又是X线诊断的主要依据，只有照片质量良好，各部位显示良好，诊断才能可靠。,1、食道：应摄正位、左、右斜位，再根据情况和病变部位加照其他位置。,2、胃：应摄仰卧位、俯卧位、左前斜位、胃窦十二指肠充盈相、胃内十二指肠双对比相、胃、十二指肠加压相、立位相，必要时再摄半立位左前斜位相，俯卧头低足高位前壁相和俯卧左前斜位相、和右前斜位相。
10、,3、十二指肠应摄正位：左前斜位片。,上消化道钡剂造影检查或胃癌普查应包括下列体位：,1、食道右前斜位相；2、仰卧水平位双对比相(显示胃体部病变较好)；3、仰卧位右前斜位双对比相（显示胃体及胃角病变）；4、半立位左前斜位胃底、贲门双对比相；5、俯卧位（显示胃前壁病变）；6、胃与十二指肠加压相； 7、立位左前斜位相（显示十二指肠各部病变）。,八、如何阅读消化道X线片,1、在了解X线检查的全过程的基础上分析X线片：消化道造影往往是在透视下进行，并根据需要拍摄照片以互相补充观察。近年来由于机器设备及检查技术的改进，虽然有些检查可以根据一系列照片进行观察，但这些照片也是按一定程序，利用一定的体位拍摄的
11、，而孤立的分析照片中的影像容易出现误诊及漏诊，因有些情况如病变部位的压痛、肿块的触诊、蠕动、胃壁是否柔软在照片中不能显示。,（1）分析消化道X线的步骤方法：,A）、判定解剖部位及范围，要准确判断消化道照片影像的解剖部位及包括的范围，必须熟悉消化道以及其邻近结构的X线解剖。 B）、辨别充盈状态及时相：在分析消化道造影照片时必须注意造影部位的充盈情况，根据造影剂充盈的情况可分为充盈相、半充盈相、粘膜相、粘膜破裂和加压粘膜破裂相。 C）、鉴别正常与异常：消化道X线片中往往是检查过程中的一瞬间记录，阅读者必须仔细阅读全部照片，互相对照，去伪存真（有些X线将胃小弯的蠕动波误为影像拍摄下来，有时单凭照片无
12、法鉴别）因此除了要熟悉消化道各器官的X线解剖及正常变异外，还要熟悉各种检查操作对影像的影响。,D）、全面分析异常征象，密切结合临床：消化道疾病的异常征象往往不能在一张照片中完全的反映出来 ，例如侵润型胃癌，在充盈相照片上显示胃腔狭窄，粘膜皱襞相上则可见粘膜破坏。分析照片时必须把 征象综合起来，确定病变部位与形态。在通过分析异常的X线征象作诊断时，一般来说可有三种情况，即明确诊断，疑诊和提不出诊断，因此X线诊断还需参考临床表现及其他检查。E）、复查： 有些病变难以定论，只有复查根据病变的发展或变化才能确诊。在临床上，为了观察病情变化，常需复查，由于消化道X线照片中影响影像变化的的因素较多，因此双
13、对比的检查照片要注意条件大致相同（如位置、充盈状态等），诊断时不要牵强附会，防止用一些不太重要的所见勉强解释全部临床表现而延误病人，如果X线发现病变轻而临床表现较重，或X线所见与临床不符合，应注意是否两种病变合并存在。,九、消化道系统的基本X线病理征象,消化道疾病的X线表现，尽管多而复杂，但他们的表现确可予以归纳为若干基本征象，通过对这些征象的综合分析，可以揭示出病变的本质，甚至作为准确的诊断。,1、消化道位置的改变,(一)、先天性消化道异位：A、内脏反位；B、间位结肠（或称结肠间位），结肠发育变异，原位于肝和脾下的结肠肝曲和脾曲，自肝和脾与腹壁间上移至膈下。此种情况常有气体郁积，致使病员有腹
14、胀不适等症状。应与气腹、膈下脓肿，肝脓肿鉴别。C、先天性膈疝：膈疝泛指腹内脏器穿过膈肌进入胸腔而言，然而轻的通过膈肌裂孔进入胸腔的膈疝，常需要造影方可发现和确诊。,（二）、后天性消化道移位,A、牵引：由于受累段多消化道与邻近组织或脏器间有纤维束存在，因纤维收缩而被牵扯移位。这种情况发生于炎症或外伤以后，除消化道移位外，如系可扪压部还有固定和推压痛。B、推压：脏器肿大或有占位性病变存在时，对于紧邻的消化道可造成推挤和压迫。因此，除了移位外，常伴有变形狭窄和活动减低等征象。(肝肿大、脾肿大、腹部包块、胃内包块、肿瘤、盆腔内包块或肿瘤)。（三）、下垂：由于消化道张力过低造成部分位置过度降低，较多见于
15、胃的体部以下和结肠的横段。,2、消化道体积（管径）的改变：,A）、消化道缩短：（1）增生性狭窄（炎症、肿瘤等）；（2）神经性缩窄：由于神经性（或精神性）的原因，使消化道平滑肌痉挛所致的消化道狭窄，但消化道本身无器质性改变（如贲门痉挛）；（3）压迫性缩窄：为邻近脏器肿大或占位性病变等，对局部消化道压迫而致管腔狭窄；（4）纤维（或瘢痕）性缩窄：消化道的病变当发生纤维增殖时，因瘢痕收缩损害了环肌或粘连压迫，导致管腔变窄，如肠结核，胃与十二指肠的溃疡等。B）、消化道扩大：表现为消化道管径的增加。（1）原发性扩大，一般系指并非因为消化道本身的器质性而损害形成的累积性（或潴留性）扩张，多半仍为神经精神因素
16、所致，如急性胃扩张，慢性肠炎、老年体衰的低张力等。（2）继发性扩大：当消化道的部分发生狭窄时，在狭窄部以上，引起继发的潴留性扩大，多见于食管癌、肠结核、幽门附近溃疡病，贲门痉挛等。,3、消化道张力的改变：,A、张力增强：表现为受累部管腔普遍地保持较小，壁厚、舒张不充分，排空增快，局部的张力明显增强称为痉挛，并常导致相应的潴留。其中有生理性的张力增强（常见于肥胖或强壮体型）和激惹性张力增加（是由于消化道本身或其他脏器病变所导致的受累部肌张力增加）。B、张力减低：有生理性（常见瘦长体型）；梗阻性（为狭窄部以上的管腔内，因长期潴留，被动扩张，久之继发张力降低；神经性张力减低（系消化道神经功能障碍或紊乱所引起的）。,4、消化道形态的改变：,A、充盈缺损：为起自消化道壁的增生性病变，向管腔内突出，排斥了空间的钡剂，而在X线投影中显示的钡剂充填的残缺。B、龛影：为消化道壁组织结构出现的与内腔相通的孔穴。广义而言，龛影应该包括溃疡和憩室两种病理的改变。X线的检查中，当病变属于切线位时，不难获得投影突出于消化道腔外的龛影。C、短缩：系消化道管壁纤维化后瘢痕收缩导致的畸形变化，多发生于溃疡性疾病（如溃疡病和溃疡型肠结核、十二指肠溃疡等）,
