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1、第八章 药学监护,一、抗菌药物的治疗监护 （一）抗菌药物治疗性应用的基本原则1. 诊断为细菌性感染者，确有感染指征在应用抗菌药物2.尽早查明感染病原，根据病原及细菌药物敏感试验结果选药3.按照药物的抗菌作用及药动学特点选药4.治疗方案应综合结合患者病情、病原菌及抗菌药物特点制订,第一节 重点药物的治疗监护,（二）抗菌药物预防性应用的基本原则1. 内科及儿科预防用药2.外科围术期预防用药 （三）特殊病理、生理状况患者应用的基本原则1.肾功能减退患者抗菌药物的应用2.肝功能减退患者抗菌药物的应用3.老年患者抗菌药物的应用4.新生儿患者抗菌药物的应用5.儿童患者抗菌药物的应用6.妊娠期和哺乳期患者抗
2、菌药物的应用,（四）抗菌药物治疗监护点1. 对症选择抗菌药物2.合理联合应用抗菌药物3.重视抗菌药物的相互作用和配伍禁忌4.确定最佳给药方案5.重视抗菌药物静脉滴注的速度和浓度,二、肾上腺皮质激素的治疗监护 （一）用药基本原则1. 因人（病）而异2.妊娠期妇女用药3.哺乳期妇女用药4.小儿用药5.老年人用药6.肝功能障碍者用药 （二）治疗监护点1.要有明确的指征和治疗目的2.应根据病情和患者的具体情况确定剂量和疗程3.感染时应用糖皮质激素应权衡利弊4.规避禁忌症和慎用患者5.坚持随访随查,三、维生素的治疗监护 （一）滥用危害 （二）治疗监护点1.区分治疗性用药和补充摄入量不足的预防性用药2.严
3、格掌握剂量和疗程3.针对病因积极治疗4.掌握用药时间5.注意维生素与其他药物的相互作用,四、非甾体抗炎药的治疗监护 （一）滥用危害1.胃肠道危害2.肾损害3.肝损害4.心脑血管意外事件5.其他不良反应 （二）用药原则1.发热2.疼痛3.炎症 （三）治疗监护点,五、抗凝血药和抗血小板药的治疗监护 （一）用药原则 （二）抗凝血药华法林治疗监护点1.华法林起效滞后的时间段须联合应用肝素2.监护华法林所致的出血和国际标准化比值，出现出血倾向时需要及时救治3.规避可缩短华法林作用时间的联合用药4.基因检测利于选择适宜的华法林起始剂量5.稳定摄食富含维生素K的蔬菜6.规避华法林的禁忌症,（三）肝素治疗监护
4、点1.监护肝素所致的出血，监测活化部分凝血活酶时间2.注意肝素的禁忌症和规避肝素所致的不良反应3.规避与肝素的配伍禁忌有相互作用的联合用药4.特殊患者的肝素监护5.注意肝素的给药途径6.低分子量肝素的监护 （四）抗血小板药阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷治疗监护点1.监护抗血小板药导致的出血2.评价氯吡格雷与阿司匹林合用的优劣3.监护氯吡格雷+质子泵抑制剂诱发的心脏突发事件4.监护抗血小板药的禁忌症,六、抗心力衰竭药的治疗监护 （一）利尿剂的用药原则和监护点1.用药原则2.药物选择3.剂量调整4.不良反应处理5.联合用药注意事项 （二）醛固酮系统抑制剂监护点密切监测血钾 （三）受体阻断剂 （四）强
5、心苷,七、抗心律失常药的治疗监护 （一）用药原则 （二）治疗监护点1.注意抗心律失常药所引起的心律失常2.重视其他非心脏性的不良反应3.血药浓度的监测4.注意抗心律失常药的药物相互作用,八、抗癫痫药的治疗监护 （一）用药原则 （二）治疗监护点1.抗癫痫药的选择和转换2.监测常见的不良反应3.妊娠期妇女服药问题4.重视药物相互作用5.血药浓度监测6.对患者依从性及宣教评估,九、免疫抑制药的治疗监护 （一）环孢素治疗监护点1.使用时的注意事项2.注意环孢素的治疗药物浓度检测3.注意肝肾功能不全患者药物剂量的调整4.关注不良反应5.注意药物相互作用6.坚持复诊,（二）他克莫司治疗监护点1.当进食中等
6、程度的脂肪餐后再给药，本品的口服生物利用度下降2.遵医嘱监测血药浓度3.注意他克莫司的治疗药物浓度监测4.注意肝肾功能不全患者的药物剂量的调整5.重视药品不良反应的监测监测6.关注药物的相互作用,十、抗肿瘤药的治疗监护 （一）用药原则 （二）治疗监护点1.蒽醌类抗生素2.抗代谢药3.植物来源生物碱4.铂类化合物抗肿瘤药(1)减少肾毒性(2)减少外周神经病变(3)监测电解质(4)注意静脉输注的相关事项,一、治疗药物监测的意义（1）促进临床合理用药（2）控制药品质量（3）为新药研制提供依据（4）为老药改进提供依据,第二节 治疗药物监测（TDM）,一、影响血药浓度的因素（一）生理因素1.年龄2.性别
7、3.体脂含量 4.遗传,（二）病理因素 1.肝功能损害 代谢受影响，K值、t1/2改变。 2.肾功能损害 排出受阻，K值降低、t1/2延长。 3.心脏疾患4.胃肠疾患 （三）药物因素 1.制剂因素2.药物相互作用 药动学方面 药效学方面,二、需要进行药物监测的药物 （一）治疗药物需要监测的原则 1.治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的 药物 2.具有非线性药物动力学特征的药物3.药物体内过程个体差异大：如三环类抗抑郁药 4.长期用药 5.合并用药 6.采用非常规给药方案 7.怀疑剂量不足或药物中毒 8.特殊人群用药,（二）常用血药浓度测定方法的比较1.分光光度法2.GC3.HPLC 4.免疫学
8、方法,（三）临床常需TDM的药品种类 抗癫痫药 强心苷类 抗心律失常药 镇静催眠药 三环类抗抑郁药 平喘药：氨茶碱 氨基苷类抗生素 抗肿瘤药：甲氨喋呤 免疫抑制药：环孢素、他克莫司,第三节 个体化给药,一、个体化给药方案制订的方法 依据TDM结果：（1）稳态一点法 （2）一点法（3）重复一点法 （4）PK/PD参数法依据生化指标：（1）血清肌酐法 （2）国际标准化比值法（3）剂量体重法 （4）药物基因组学法,二、个体化给药的原则：首先明确疾病诊断 1.肝功能受损者给药个体化 （1）需监测指标 血清谷氨酰转移酶-GT 血清丙氨酸氨基转移酶ALT 血清天门冬氨酸氨基转移酶 血清碱性磷酸酶ALP 血
9、清胆红素 血清总蛋白、白蛋白、球蛋白,（2）原则建议 尽量避免使用对肝脏有损害的药物 治疗必需，应减小剂量，延长给药 间隔，不要长期用 随时注意监测和观察 注意生活习惯，戒除烟酒嗜好,2.肾功能受损者给药个体化 （1）需监测指标 血尿素氮 血肌酐 肌酐清除率 （2）原则建议 了解患者 了解药物 定期化验 综合考虑肝肾功能,3.遗传药理学在个体化给药中的应用研究方法 （1）表型分型 慢代谢型（PM）：推荐治疗剂量易中毒，需减量 中间代谢型（IM）：依据临床表现或药物浓度调整剂量 正常代谢型即快代谢型（EM） 超速代谢型（UM）：推荐治疗剂量可能无效 （2）基因分型,下列哪一选项不是维生素的治疗监
10、护点( ) A.区分治疗性用药和补充摄入量不足的预防性用药 B.严格掌握剂量和疗程 C.针对病因积极治疗 D.确定最佳给药方案 E.注意维生素与其他药物的相互作用,A型题,D,下列哪一项不是抗心律失常药的治疗监护点( ) A.注意抗心律失常药所引起的心律失常 B.重视其他非心脏性的不良反应 C.密切监测血钾 D.血药浓度的监测 E.注意抗心律失常药的药物相互作用,C,下列哪项不是治疗药物监测的意义( )。 A促进临床合理用药 B控制药品质量 C为新药研制提供依据 D为老药改进提供依据 E提高医院的经济效益,E,以下对用药个体差异的描述确切的是( )。 A不论何种药物不同病人的剂量都应不同 B不
11、同年龄的病人用药剂量不同 C不同性别的病人用药剂量不同 D不同体重的病人用药剂量不同 E相同药物给予相同剂量但疗效因人而异的反应,E,下列哪项为不需进行治疗药物监测（ ）。 A药物体内过程个体差异大的药物 B需长期使用某种药物 C具有非线性药物学特征的药物 D使用安全、毒副作用小的药物 E怀疑用药剂量不足或药物中毒,D,给药个体化的第一步是（ ）。 A设计给药方案 B选好给药途径 C明确疾病诊断 D采集血样标本 E测定血药浓度,C,下列哪一个是不需要监测血药浓度的药物( )。 A地高辛 B茶碱 C卡马西平 D甲氨蝶呤 E雷尼替丁,E,影响血药浓度的生理因素不包括（ ）。 A年龄 B体重 C性别
12、 D遗传 E吸收,E,X型题,选择治疗药物监测的原则是（ ）。 A治疗指数低、安全范围窄 B具有非浅性药动学特征 C体内过程个体差异大 D要长期服用 E要合并使用多种药物,ABCDE,下列可影响药物血药浓度的是( )。 A心脏疾患 B饮茶和咖啡 C不同人种 D经常接触有机溶剂 E药效学相互作用,ABCDE,抗菌药物治疗性应用的基本原则（ ）。 A抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原种类及抗菌药物特点制定 B诊断为细菌感染者，方有指征应用 C尽早查明感染病原 D按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 E根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用,ABCDE,下列哪些是抗菌药物治疗监护点( )
13、 A. 对症选择抗菌药物 B. 合理联合应用抗菌药物 C. 重视抗菌药物的相互作用和配伍禁忌 D. 重视抗菌药物静脉滴注的速度和浓度 E. 规避禁忌症和慎用患者,ABCD,下列哪些选项是抗血小板药阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷治疗的治疗监护点( ) A.监护抗血小板药导致的出血 B.评价氯吡格雷与阿司匹林合用的优劣 C.监护氯吡格雷+质子泵抑制剂诱发的心脏突发事件 D.稳定摄食富含维生素K的蔬菜 E.监护相关禁忌症,ABCE,第九章 药品的临床评价,一、定义：对上市药品的治疗效果、不良反应等进行评估二、药品临床评价的阶段 1.药品临床评价的分期 上市前：药物临床评价阶段。I、II、III期 上市
14、后：药物临床再评价。IV期 2.新药四期临床评价的局限性 病例数目少：II期临床试验多发病300例，发生率1%的不良反应很难被发现。 观察时间短：不能发现“长时间应用才能发生或停药后迟发”的药品不良反应,考察不全面：观测的指标限于实验设计内容，容易忽视其他临床指标 管理有漏洞：可能导致对药物有效性和安全性评价失实3.上市后药品临床再评价的必要性 由于上市前新药临床评价有局限性,三、药品临床评价的特点与意义1.药品临床评价的特点 （1）先进性和长期性 （2）实用性和对比性 （3）公正性和科学性2.药品临床评价的意义 （1）保证用药安全 （2）促进合理用药 （3）扩展使用范围,药物利用研究在药品临
15、床评价中的应用,一、药物利用研究 1.药物利用研究的目的 力求实现用药合理化，不仅从医疗方面评价，还要从社会、经济方面评价，以获得最大的社会效益和经济效益。,2.药物利用研究的应用范围 （1）计算药物不良反应发生率的额定数据。 （2）提示药物应用的模式，确定药物治疗的安全性、有效性和经济性。 （3）提示药物消费分布和疾病谱的关系，预测药品的需求量和需求结构，为药品的生产、引进、销售计划提供依据 （4）监测某些药物的滥用情况 （5）提示药物消费的基本状况，了解药物临床应用的实际消费，促进形成适合我国国情的药物消费结构,二、药物利用研究的常用方法（一）日规定剂量（DDD）某一特定药物为治疗主要适应证而设定的用于成人的平均日剂量。（二）药物利用指数（DUI）总DDD数除以患者总用药天数，测量医生使用某药的日处方量，对医师用药的合理性进行分析。（三）用药频度分析 评价药物在临床上的地位,例如：某日雷尼替丁（150mg/30片/盒）用于治疗消化性溃疡的用量为5盒，雷尼替丁治疗成人消化性溃疡的DDD是300mg，该日用药人数是多少？,
