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1、桂林医学院附院李清初 副教授,常用肾脏功能实验室检查,第一节 肾小球功能检测,肾小球滤过率,肾小球的功能主要是滤过，评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)。 即单位时间内(分钟)经肾小球滤出的血浆液体量，称为肾小球滤过率。,肾清除率,为测定GFR，临床上设计了各种物质的肾血浆清除率(clearance)试验。 肾血浆清除率系指双肾于单位时间(min)内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除而言，结果以毫升分(mlmin)或升24小时(L24h)表示，计算式为：,肾清除率,C清除率(mlmin)； U为尿中某物质的浓度； V为
2、每分钟尿量(mlmin)； P为血浆中某物质的浓度。,各种物质经肾排出的方式大致分四种：,1全部由肾小球滤出，肾小管既不吸收也不分泌，如菊粉，可作为GFR测定的理想试剂，能完全反映GFR。 2全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐等，可基本代表GFR。 3全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收率测定。 4除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸、碘锐特可作为肾血流量测定试剂。,一、血清肌酐测定,【原理】,血中的肌酐(creatinine，Cr)，由外源性和内生性两类组成。机体每20g肌肉每天代谢产生1mgC
3、r，产生速率为1mgmin，每天Cr的生成量相当恒定。 血中Cr主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量也较少，在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中的浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质损害，GFR降低到临界点后(GFR下降至正常人的13时)，血Cr浓度就会明显上升，故测定血肌酐浓度可作为GFR受损的指标。敏感性较血尿素氮(BUN)好，但并非早期诊断指标。 【参考值】全血Cr为8841768molL。； 血清或血浆Cr，男性53106molL，女性4497molL。,【临床意义】,1血Cr增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退 急性肾衰竭，血肌酐明显的进行性的升高为器质性损害的指标
4、，可伴少尿或非少尿； 慢性肾衰竭血Cr升高程度与病变严重性一致：肾衰竭代偿期，血Cr178molL；肾衰竭期，血Cr明显升高，445molL。,【临床意义】,2鉴别肾前性和肾实质性少尿 器质性肾衰竭血cr常超过200molL。肾前性少尿，如心衰、脱水、肝肾综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降，使肾血流量减少，血肌酐浓度上升多不超过200molL。,【临床意义】,3BUNCr(单位为mgdl)的意义 器质性肾衰竭，BUN与Cr同时增高，因此BUNCr10：1。肾前性少尿，。肾外因素所致的氮质血症，BUN可较快上升，但血Cr不相应上升，此时BUNCr常10：1。,【临床意义】,4老年人、肌肉消
5、瘦者Cr可能偏低，因此一旦血Cr上升，就要警惕肾功能减退，应进一步作内生肌酐清除率(Ccr)检测。 5当血肌酐明显升高时，肾小管肌酐排泌增加，致Ccr超过真正的GFR。此时可用西咪替丁抑制肾小管对肌酐分泌。,二、内生肌酐清除率测定,【原理】肌酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含Cr约100g，其中98存在于肌肉内，每天约更新2，肌酸在磷酸激酶作用下，形成带有高能键的磷酸肌酸，为肌肉收缩时的能量来源和储备形式，磷酸肌酸释放出能量再经脱水而变为肌酐，由肾排出，人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况，血Cr的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性
6、肌酐的影响，而且肌酐分子量为113，大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，故肾单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate，Ccr)。,1标准24h留尿计算法,(1)病人连续3天进低蛋白饮食(40gd)，并禁食肉类(无肌酐饮食)，避免剧烈运动。 (2)于第4天晨8时将尿液排净，然后收集记录24h尿量(次日晨8点尿必须留下)，并加入甲苯45ml防腐。取血23ml(抗凝或不抗凝均可)，与24h尿同时送检。 (3)测定尿及血中肌酐浓度。 (4)应用下列公式计算Ccr：,内生肌酐清除率公式,由
7、于每人肾的大小不相同，每分钟排尿能力也有差异，为排除这种个体差异可进行体表面积的校正，因肾脏大小与体表面积成正比，以下公式可参考应用： 矫正清除率=实际清除率标准体表面积(173m2)受试者的体表面积,2 4h留尿改良法,因留24h尿不方便，易导致留不准(少)且高温时需冷藏，影响肌酐检测，因此常引起误差(偏低)。在严格控制条件下，24h内血浆和尿液肌酐含量较恒定，为临床应用方便，故可用4h尿及空腹一次性取血进行肌酐测定，先计算每分钟尿量(mlmin)，再按公式1(4)计算清除率。,3血肌酐计算法,【参考值】,成人80120mlmin，老年人随年龄增长，有自然下降趋势。西咪替丁、甲苄嘧啶、长期限
8、制剧烈运动均使Ccr下降。,【临床意义】,判断肾小球损害的敏感指标：当GFR降低到正常值的50，Ccr测定值可低至50 mlmin，但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围，因肾有强大的储备能力，故Ccr是较早反映GFR的敏感指标。,【临床意义】,评估肾功能损害程度：临床常用Ccr代替GFR，根据Ccr一般可将肾功能分为4期： 第1期(肾衰竭代偿期)Ccr为5180mlmin；第2期(肾衰竭失代偿期)Ccr为5020mlmin； 第3期(肾衰竭期)ccr为1910mlmin； 第4期(尿毒症期或终末期肾衰竭)Ccr20mmolL。,【临床意义】,2肾前性少尿 如严重脱水、大量腹水、心脏循环功能衰竭、
9、肝肾综合征等导致的血容量不足、肾血流量减少灌注不足致少尿。此时BUN升高，但肌酐升高不明显，BUNcr(mgdl)10：1，称为肾前性氮质血症。经扩容尿量多能增加，BUN可自行下降。 3蛋白质分解或摄入过多 如急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等，但血肌酐一般不升高。以上情况矫正后，血BUN可以下降。 4血BUN作为肾衰竭透析充分性指标 多以KTV表示，K=透析器BUN清除率(Lmin)，T=透析时间(min)，V=BUN分布容积(L)，KTV10表示透析充分。,四、肾小球滤过率测定,【原理】99mTc-二乙三胺五醋酸(99mTc -D
10、TPA)几乎完全经肾小球滤过而清除，其最大清除率即为肾小球滤过率测定(GFR)。用SPECT测定弹丸式静脉注射后两肾放射性计数率的降低，按公式自动计算GFR，并可显示左右分侧肾GFR，敏感性高，可与菊粉清除率媲美。 【参考值】 总GFR 10020mlmin。,【临床意义】,GFR影响因素：与年龄、性别、体重有关，因此须注意这些因素。30岁后每10年GFR就下降10mlmin173m2，男性比女性GFR高约10mlmm，妊娠时GFR明显增加，第3个月增加50，产后降至正常。 GFR降低常见于：急、慢性肾衰竭、肾小球功能不全、肾动脉硬化、肾盂肾炎(晚期)、糖尿病(晚期)和高血压(晚期)、甲状腺功
11、能减退、肾上腺皮质功能不全、糖皮质激素缺乏。 GFR升高见于：肢端肥大症和巨人症、糖尿病肾病早期。 可同时观察左右肾位置、形态和大小，也可结合临床初步提示肾血管有无栓塞。,五、血2-微球蛋白测定,【原理】2-微球蛋白(2-microglobulin，2-MG)是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白；与同种白细胞抗原(HLA)亚单位是同一物质；与免疫球蛋白稳定区的结构相似。其分子量为11800，由99个氨基酸组成的单链多肽。2-MG；广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血中2-MG；浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收。 【参考
12、值】成人血清12mgL。,【临床意义】,1肾小球滤过功能受损，潴留于血中。在评估肾小球滤过功能上，血2-MG升高比血肌酐更灵敏，在ccr低于80mlmin时即可出现，而此时血肌酐浓度多无改变。若同时出现血和尿2-MG升高，血2-MG 5mgL，则可能肾小球和肾小管功能均受损。 2IgG肾病、恶性肿瘤，以及多种炎性疾病如肝炎、类风湿关节炎等可致2-MG生成增多。,第二节 肾小管功能检测,一、近端肾小管功能检测,(一)尿2-微球蛋白测定 【原理】2-MG是体内除成熟红细胞和胎盘滋养层细胞外的所有细胞，特别是淋巴细胞和肿瘤细胞膜上组织相容性抗原(HLA)的轻链蛋白组分，分子量仅11800，电泳时出现
13、于2区带而得名。随HLA的更新代谢降解释放人体液，正常人2-MG生成量较恒定，约150200mgd。由于分子量小并且不和血浆蛋白结合，可自由经肾小球滤入原尿，但原尿中999的2-MG在近端肾小管被重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏，仅微量自尿中排出。因2-MG在酸性尿中极易分解破坏，故尿收集后应及时测定。若需贮存批量检测，应将酸性尿调至pH 7左右冷冻保存。 【参考值】 成人尿低于0.3mgL，或以尿肌酐校正为0.2mgg肌酐以下。,【临床意义】,根据2-MG的肾排泄过程，尿2-MG增多较敏感地反映近端肾小管重吸收功能受损，如肾小管-间质性疾病、药物或毒物所致早期肾小管损伤，以及肾移植后急性
14、排斥反应早期。肾移植后均使用可抑制2-MG生成的免疫抑制剂，若仍出现尿2-MG增多，表明排斥反应未能有效控制。 由于肾小管重吸收2-MG的阈值为5mgL，超过阈值时，出现非重吸收功能受损的大量尿2-MG排泄。因此应同时检测血2-MG，只有血2-MG5mgL时，尿2-MG升高才反映肾小管损伤。,(二)1-微球蛋白测定,【原理】 1-微球蛋白(1-microglobulin，1-MG)为肝细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量仅26000。血浆中1-MG可以游离或与IgG、清蛋白结合的两种形式存在。游离1-MG可自由透过肾小球，但原尿中1-MG约99被近曲小管上皮细胞以胞饮方式重吸收并分解，故仅微量从尿中排泄。 【参考值】 成人尿1-MG 15mg24h尿，或10mgg肌酐；血清游离1-MG为1030mgL。,
