《咯血的诊治ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《咯血的诊治ppt课件（101页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、咯 血 的 诊 治,咯血：喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出 咯血量：痰带血丝、血染痰、满口鲜血 24小时内：少量：20ml；中等量：20-600ml；大量：600ml 咯血是呼吸系统或全身疾病的重要症状和体征,出血原因不易确定 咯血原因的诊断多数是可能性的诊断 缺少对大咯血有效的治疗措施 流行病学情况变化（结核、支扩减少），文献相对陈旧，新技术推广不够,问题：,判定标准条件：单位时间内大量咯血 一次咯血100ml以上 6小时咯血300ml以上 24小时咯血600ml以上 美国纽约Kings医院：150ml/小时，或总量600ml以上。不手术，死亡率75 南非：24小时咯血200ml
2、以上。死亡率10，明显增高 大咯血发生率在咯血中约为1.5%,大咯血：有危及生命倾向的咯血,基础肺功能差 无力把血咯出 肺内存留血量大，肺泡内贮留400ml以上引起气体交换障碍 出血速度、失血量 伴随其他疾病 血液聚集在肺泡内，插管、机械通气、吸高浓度氧均不能改善换气 血凝结成块，阻塞性通气障碍,咯血造成死亡因素,出血部位解剖,支气管动脉 90% 肺动脉 5-10% 肺静脉 肺小血管、毛细血管、小静脉、小动脉 肺泡毛细血管基底膜表面受损（伴毛细支气管炎，不伴毛细支气管炎） 弥漫性肺泡出血综合征,出血部位,起源：胸35主动脉，解剖变异大，23根 分布：气道传导部，大动脉滋养管，胸膜5%，脊柱前动
3、脉栓塞治疗可发生截瘫 是发生大咯血的主要部位 多数是感染性病变所致：慢性炎症、支气管循环增加、血管扭曲、扩张、容易受损和破裂,支气管动脉,肺动静脉畸形较少见 肺栓塞、梗死 结核空洞的Rasmussens动脉瘤,肺动脉,动脉瘤,主动脉,感染： 支气管扩张 支气管炎 肺炎、肺脓肿（肺炎克雷白、葡萄球菌） 肺结核、非结核分枝杆菌病 寄生虫：肺吸虫、包虫 肺真菌病（肺曲菌病）,常见咯血原因：,肿瘤性疾病 原发性肺癌 转移性肺癌 支气管类癌、腺样囊性癌、粘液表皮癌,常见咯血原因：,心血管疾病 肺梗死、肺栓塞 二尖瓣狭窄 左心功能不全、肺淤血 先天性心脏病 主动脉瘤 肺动静脉瘘 支气管血管瘤 支气管动脉瘘
4、,常见咯血原因：,非感染性炎症、血管炎 Wegener肉芽肿 显微镜下多血管炎，churg-strauss综合征 风湿性疾病（SLE等） Behcet病 肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征）,常见咯血原因：,其他 支气管结石、息肉、异物 出血性因素（白血病、血小板减少、vWb病） 支气管、肺子宫内膜异位症 特发性肺含铁血黄素沉着症,常见咯血原因：,其他 胸部外伤、肺挫伤、气管支气管断裂 医源性：气管镜活检、TBLB、经皮肺活检、Swan-Ganz导管、抗凝 肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、肺隔离症 特发性：气道出血、肺泡出血,常见咯血原因：,是咯血最常见的原因：炎症时产生血管痉挛、血
5、栓，肺动脉血流减少，支气管动脉增生以减少组织缺氧。当增生不能满足时，组织坏死 气道任何部位严重感染都可伴发咯血 肺炎链球菌：铁锈痰；葡萄球菌：脓血痰；肺炎克雷白：砖红色、胶胨样；粘质沙雷菌：痰红色，假性咯血。 肺脓肿，可有大咯血，2050,感染性疾病,发生率1536，大咯血1.5（专科） 肺组织破坏或空洞形成 气管内膜结核灶坏死脱落 慢性空洞，Rasmussens动脉瘤 慢性：57，死于大咯血 咯血常是活动性肺结核就诊原因 非活动：支扩、疤痕癌、空洞真菌球,肺结核咯血,男 47岁 大咯血 陈旧结核 A:肺门升高、肺动脉变窄,B:支气管动脉增生，B-P shunt，肺静脉返流,女 67岁 陈旧结
6、核 脓胸 大咯血 A: 左肺动脉不显影,B：支气管动脉扩张增生与左肺动脉shunt,支气管扩张 症状：反复咳嗽、咳痰（15%为干性）、咯血 支气管动脉肥厚、扩张、粘膜下血管吻合丛增大 出血来自支气管动脉，有体循环压力 HRCT诊断,气道炎症性疾病,女 43岁 支气管扩张大咯血 A：左下叶肺动脉变窄 血少,B：支气管动脉扩张迂曲增生 B-P shunt,支气管炎 小量咯血 支气管炎 COPD 气管镜检查可有炎性改变 肺不张可造成咯血,气道炎症性疾病,女 61岁 中叶不张 A：中叶肺动脉不显影,B:萎缩中叶支气管动脉增生 B-P shunt,弥漫性泛细支气管炎（DPB） 慢性咳嗽、咳痰、劳累后气短
7、 常伴副鼻窦炎 低氧血症、冷凝集试验(+) 后期支扩、咯血,气道炎症性疾病,DPB,DPB,支气管结石、息肉 钙石脱落 刺破血管 咯出沙粒样物、X线钙化灶减少、气管镜所见 支气管息肉 气管镜所见,气道炎症性疾病,曲菌毛霉菌直接侵犯肺、气道形成溃疡出血 酵母样菌：组织胞浆菌、隐球菌可引起咯血 结核、支扩、结节病形成囊腔中，“真菌球”常为曲菌,真菌感染,大咯血肺切除曲菌病标本 A：支气管动脉 B-P shunt,肺曲菌病 B: 支气管动脉增生扩张与肺动脉吻合支,男 48岁 发热咯血 A: 肺动脉造影B6显示不良、外压,B：支气管动脉肺门血管增生 病理：肺隐球菌,肺吸虫：粘稠棕红色血痰、大咯血 肺包
8、虫：1/3有咯血 阿米巴：巧克力色痰、咯血,寄生虫感染,支气管肺癌 30-50%有咯血 痰中带血2周以上 中心性鳞癌大咯血3%，其中50%有空洞 原因：肿瘤侵犯肺血管或动脉；侵犯气道或血管、阻塞性炎症,肿瘤咯血,男 58岁 咯血 右肺腺癌 A: 右肺上叶肺动脉闭锁,B: 营养肿瘤支气管动脉 肿瘤坏死形成空洞,支气管类癌 腺样囊性癌（圆柱瘤） 粘液表皮癌 多数有咯血，可有大咯血 气管镜可见深红色或粉色肿瘤，活检可致命性出血,类癌,气管镜 肿瘤出血,偶尔发生咯血 恶性黑色素瘤 乳腺癌 绒毛膜癌 甲状腺癌 骨肉瘤,肺转移癌,肺血管病 原发、继发肺动脉高压 先心病、艾森曼格综合征：肺血管丛压力高、流量
9、高，破裂 肺动静脉瘘 与小气道相通时咯血,肺血管、心血管疾病,先天性肺动脉静脉畸形（AVMS） 可以是孤立 Osler-Weber-Rendu 奥-威-雷综合征：遗传性毛细血管扩张症的一部分，可见皮肤或粘膜蜘蛛痣、毛细血管扩张 8%发生过大咯血,肺血管、心血管疾病,气管镜下血管扩张迂曲,肺栓塞 常有一定量咯血，特别是肺梗死 典型症状：胸痛、休克、咯血、小量血性胸水 X线：小面积的渗出性病灶,肺血管、心血管疾病,女 33岁 胸痛咯血 A: 舌叶肺动脉狭窄 分支无显影,B: 舌叶支气管动脉增生,心血管疾病 二尖瓣病变 左心衰 肺充血 肺泡水肿 静脉系统淤血 主动脉瘤 与支气管之间滴漏,肺血管、心血
10、管疾病,男 53岁 二尖瓣关闭不全咯血 A：左房右房大,B: 支气管动脉造影未见异常 气管镜血管网扩张 心功能改善后咯血停止,主动脉瘤咯血,弥漫性肺泡出血综合征 系统性红斑狼疮（SLE）：毛细血管炎 肺泡出血 Wegener肉芽肿：累及小动脉、小静脉及毛细血管 中心坏死形成空洞 Goodpasture综合征：抗基底膜抗体 与肾小球和肺泡毛细血管基底膜结合，引起肾炎和肺出血 其他：特发性肺含铁血黄素沉着症、高安病、Bechset病,免疫性疾病,女 32岁 突然大咯血 A：肺动脉造影右上叶未显影,B: 支气管动脉明显扩张 B-P shunt 代偿 怀疑血管炎,气管镜检查：TBLB 经胸壁针刺活检
11、肺动脉导管球囊扩张 药物：抗凝,医源性咯血,外伤、异物、肺隔离症、子宫内膜异位、肺淀粉样变、血小板减少、血友病、骨髓移植后 病因不明咯血：5-34% 气管镜、X线、CT、细胞学、血清学等检查均阴性,其他原因,确定出血是否来自下呼吸道、肺 除外上呼吸道出血：耳鼻喉科检查 除外上消化道出血： 咯血：色鲜红，有气泡，pH碱性，肺泡巨噬细胞、含铁血黄素等 呕血：色暗红，含食物残渣、pH酸性,诊断思路（临床途径）,判定咯血次数、咯血量 多年、反复：支扩、曲菌、类癌 首次：结核、肺癌 小量：感染性、肺癌 大量：动脉瘤破裂、支扩、曲菌 粘稠度：粘稠血块表明血在肺内淤滞,诊断思路（临床途径）,伴随症状 伴咳嗽
12、：感染、结核、支扩、肺癌 伴发热： 低热：结核； 高热：肺炎、肺脓肿、真菌、SLE、Wegener 伴胸痛：肺癌、转移癌、肺栓塞 伴呼吸困难：血肺内淤积、心功能不全、肺栓塞,诊断思路（临床途径）,相关因素： 外伤、医源性、溶媒（Goodpasture） 月经：“替代性月经”、子宫内膜异位,诊断思路（临床途径）,体格检查： 鼻咽部：肿瘤、Wegener 皮肤：毛细血管扩张 胸部血管杂音：肺动静脉畸形 罗音：水泡音、捻发音（不能以此断定出血部位） 下肢水肿：心功能不全、静脉血栓,诊断思路（临床途径）,胸部X线 浸润影：结核、肺炎、肺梗死 纹理重或“轨道征”：支气管炎、支扩 蜂窝状、卷发样：支扩 空
13、洞：结核、肺化脓症、癌性 空腔内伴球形影：肺曲菌病 球形影：肺癌、转移癌、动静脉瘘,诊断思路（临床途径）,肺不张：肺癌、炎症 肺水肿：左心功能不全 弥漫性病变：Goodpasture、特发性肺含铁血黄素沉着症、DPB 咯血者可X线正常 胸部CT： 对判定动静脉畸形、肺癌、肺栓塞、支扩有意义,诊断思路（临床途径）,实验室检查 血常规、血型、生化 凝血机制：凝血酶原、APTT、PT、TT、D-二聚体 痰细菌学、细胞学、真菌 有关风湿、免疫学检查：类风湿因子、ANA、ENA、ANCA等 血气分析,诊断思路（临床途径）,超声心动图 诊断：瓣膜病、先心病、肺栓塞 心导管：必要时 肺动脉、支气管动脉造影
14、气管镜检查：检查时机 咯血基本控制，原因不清 手术前（有限）,诊断思路（临床途径）,咯血的诊断程序,小量出血 一般处理：安静、休息、抗菌药、适当镇咳药 止血药： 安络血：5-10mg，3次/日 云南白药：0.5，3次/日 止血敏：250mg，肌注，2次/日,咯血的处理,中等量、大咯血 早在希波克拉底（Hippocrati）时代把对咯出大量血的恐惧程度用作测试医生素质的尺度，至今仍是具有挑战性的问题。 处理原则：预防呼吸道阻塞、支持生命、止血,咯血的处理,预防气道阻塞 一般处理：消除紧张、鼓励咯出、避免热食、大便通畅、镇咳适度。 体位：患侧侧卧、头低侧卧、重力引流 加强监护 生命体征：血压、呼吸
15、、氧合 抢救措施准备：配血、开口器、舌钳、喉镜、粗吸引管、吸引器、心肺复苏装置,咯血的处理,止血药 垂体后叶素：使肺循环血流量减少，肺血管收缩。 大咯血首先510单位5或50葡萄糖溶液2040ml，静注；10单位5葡萄糖溶液500ml，静滴。 不良反应：面色苍白、心慌、恶心、腹痛、便意等 妊娠禁用；高血压、冠心病慎用,咯血的处理,氨甲苯酸（对羧基苄胺）：抗纤维蛋白溶解 0.10.3，5GS 1020ml，静注或静滴 酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板功能 0.250.75，肌注、静注或静滴，23次/日 立止血：类凝血酶作用 2克氏单位（KU）静注；1KU，肌注，1次/日,咯血的处理,激素：抗炎、减
16、少渗出、抑制肥大细胞脱颗粒、降低肝素水平，用于炎性咯血、结核、肺炎。在抗炎、抗结核基础上应用。地塞米松：1020mg/日；氢化可的松：100-300mg/日 弥漫肺泡出血：强的松1mg/kg/日+环磷酰胺2mg/kg/日 血管扩张剂：降低肺动脉压，血液分流到四肢、内脏“内放血”。 受体阻滞剂：酚妥拉明或酚苄明10-20mg，静滴。注意补充血容量。 其他药：654II、少量冬眠灵、普鲁卡因,咯血的处理,抗菌药：炎症咯血 广谱抗生素 硝基咪唑类药：有促凝、抗肝素作用。支扩、肺脓肿、厌氧菌感染： 甲硝唑：500mg，23次/日，静滴 替硝唑：400800mg，2次/日，静滴 血浆置换：Goodpasture、血管炎,咯血的处理,萎陷疗法 药物无效 膈肌、胸膜无粘连，心肺功能好 膈肌上升，病变选择性萎缩，有利止血 肺下部出血效果好 人工气腹：1000-2000ml,咯血的处理,经气管镜止血 原因不明的咯血 小量咯血或大咯血稳定后，顽固性、药物无效者 经气管插管检查 监测、给氧 盐水20ml肾上腺素0.5ml，每次5-10ml；或凝血酶100单位/ml，5-10ml 冰盐水灌洗对患者无益 硬质镜不实际 支气管肿瘤出血：激光、高频,
