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1、射血分数正常的 心力衰竭,首都医科大学附属北京 友谊医院心脏中心 沈潞华,概 念,临床中具有明显心力衰竭表现而左室 射血分数(EF)正常或EF45%者，称之 为射血分数正常的心力衰竭(HFNEF)。 又称为收缩功能保存的心衰（HFPEF）, 或舒张性心力衰竭（DHF）.,流行病学特点,约有20%一60%的慢性心力衰竭病人属于HFPEF，且多发生在老年、女性、肥胖、有高血压、房颤、糖尿病史的人群； HFPEF在老年女性中最常见，女性年龄老化对舒张功能的影响更加敏感。,HFPEF病理生理特点,心室主动松弛能力受损 ：影响因素有 Ca2+-ATP酶表达减少或活性降低，肌浆网磷酸受纳蛋白活性增高，心肌
2、缺血、低氧血症导致的能量代谢障碍等； 心室壁僵硬度增加（顺应性降低） ：影响心肌僵硬度的因素包括:心肌纤维化、细胞支架蛋白的改变、以及心肌局部病变和某些全身性疾病。扩张储备功能降低，血管顺应性降低。,HFPEF病理生理特点,3.年龄老化 ：年龄老化降低心脏和大血管弹性，结果导致收缩压升高和心肌僵硬度增加。,HFPEF特征,左室腔不大； 向心性肥厚； LVEF正常；与HFREF相比，心肌细胞直径较大，肌丝 密度较高,HFPEF病因,心室松弛受损、室壁僵硬度增加主要 病因有高血压、冠心病、心肌病变、 糖尿病、房颤及老龄化等因素。,HFPEF诊断要点,典型心力衰竭症状或体征 ； LVEF正常（45%
3、），心室腔大小正常； 超声心动图有左室舒张功能异常的证据，左室充盈压增高； 超声心动图检查无心脏瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性（浸润性）心肌病等； BNP升高。,HFPEF辅助检查,超声心动图 血流多普勒E-舒张早期血流峰值速度A-心房收缩血流峰值速度EDT-E峰减速时间早期松弛受损 E /A 15mmHg，两者有很好的相关性,HFPEF辅助检查,心电图：房颤及其他心律失常；心肌梗死、缺血；左室肥厚； 血浆心房肽和脑钠肽增高 ； 胸片：肺淤血、肺水肿，心脏大小正常； 核医学检查 ：PFR、 TPFR和1/3FF； 心导管：右房压、肺动脉和肺毛细血管楔压(12mmHg)； 冠脉
4、造影：有心绞痛或其他缺血证据，药物治疗效果差，需明确诊断并考虑血运重建治疗。,鉴别诊断,原发性瓣膜疾病、 限制性（浸润性）心肌病、 心肌淀粉样变性、 心包缩窄、 发作性或可逆转的左室收缩功能不全、 高代谢（高输出量状态）的心衰、 慢性肺疾病合并右心衰竭、 与肺血管疾病有关的肺动脉高压、 心房黏液瘤,2007年中国指南（DHF治疗）,控制血压160 mm Hg; prior EF 2.5, Hb 11,Placebo,Forced titration,Maintenance,Enrollment,Single-blind 2 weeks,W 2,W 4,W 8,M 6,M 10,M 14 to
5、end Every 4 months,75 mg,150 mg,300 mg,Follow-up continued until 1,440 primary endpoints occurred,N=4,128,I-PRESERVE: Study Design,Irbesartan,R,Only 1/3 pts could enter on an ACEI,Randomized, double-blind, placebo controlled trial,I-PRESERVE: Outcomes,Primary endpoint: All cause mortality and protoc
6、ol-specified CV hospitalizations (for heart failure, MI, unstable angina, stroke, ventricular or atrial arrhythmia). Secondary endpoints: All cause mortality CV death HF death or HF hospitalization CV death, MI or stroke QoL (Minnesota) Change in BNP levels,I-PRESERVE: Primary Endpoint Death or prot
7、ocol specified CV hospitalization,Months from Randomization,Cumulative Incidence of Primary Events (%),40 -,0 -,10 -,20 -,30 -,0,6,12,18,24,36,42,30,48,60,54,2067,1929,1812,1730,1640,1513,1291,1569,1088,497,816,2061,1921,1808,1715,1618,1466,1246,1539,1051,446,776,No. at Risk,Irbesartan,Placebo,HR (9
8、5% CI) = 0.95 (0.86-1.05) Log-rank p=0.35,Placebo,Irbesartan,Primary Outcome with Component Events,* Protocol-specified,Ventricular arrhythmia,Atrial arrhythmia,Stroke,Unstable angina,Myocardial infarction,Worsening heart failure,CV hospitalization*,Death,Primary Outcome,5,77,68,20,60,291,521,221,74
9、2,Irbesartan (n=2067),3,68,79,19,54,314,537,226,763,Placebo (n=2061),Secondary Outcomes,Patients with Events,HR (95% CI),Irbesartan (n=2067),Placebo (n=2061),Outcome,P=NS for all,I-PRESERVE: Conclusions,In I-PRESERVE, HF-PEF patients experienced substantial mortality and cardiovascular morbidity. Ir
10、besartan did not reduce the primary endpoint of death and protocol-specified CV hospitalizations, nor did it significantly benefit prespecified secondary endpoints. Our results are consistent with the two previous trials in patients with HF-PEF that did not demonstrate a positive effect. For this la
11、rge group of patients constituting half of all heart failure patients, there continues to be no specific evidence-based therapy. In order for this field to move forward, a better understanding of the mechanisms underlying this syndrome and additional potential targets for treatment are required.,HFPEF因其高发病率，一定的死亡率和医疗 负担，已经成为一个不容忽视的重要的公 共健康问题，随着基础和临床研究的日益 深入，将更全面的认识病理生理机制，积 极预防危险因素以减少发病，不断寻找有 效的治疗方法，改善预后。,
