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1、,新疆医科大学第一临床医学院重症医学教研室徐航,第十四章 机械通气,目的与要求,教学目的： 掌握常用机械通气的通气模式，熟悉危重病人有创、无创通气的适应证，禁忌证和呼吸机参数的调试 ，初步了解机械通气的工作原理。,教学要求,1、 掌握机械通气的模式及适应证2、 熟悉呼吸机的调节及实施方法 3、 熟悉各种通气方式的意义及选择原则。4、 了解机械通气的并发症及其防治。5、 了解机械通气的基本原理及其对生理的影响。,2009年11月1日 新华社专电 澳大利亚女子琼米德尔顿因患脊髓灰质炎60年来一直依靠人工呼吸机维持生命。她10月31日在墨尔本逝世，享年83岁。家人认为她是靠被称为“铁肺”的人工呼吸机
2、维持生命时间最长者。,1928年，哈佛公共卫生学院的工业卫生师Philip Drinker 和Louie Shaw发明了一种称之为“铁肺”的呼吸装置，,概述,机械通气（mechanical ventilation）：是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少患者呼吸做功或改善氧合。,呼吸机 电子打气筒！,机械通气的目的,* 提供足够的肺泡通气，纠正急性高碳酸血症。 * 改善氧合，纠正低氧血症。 * 减少呼吸肌做功。 * 应用呼气末正压(PEEP)，维持肺泡复张。,第一节 机械通气的基本原理,目前临床上主要应用正压通气（positive-pressur
3、e ventilation）支持肺功能。正压通气：指由呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流，使气道口与肺泡之间差生压力差，从而建立人工通气。3个必备的机械功能：启动、限定和切换。,机械通气结构模式图,通气模式所需具备的“三要素”,触发（Trigger） 呼吸机触发 时间触发 病人触发 压力、流速触发,切换（Cycle） 时间切换 容量切换 流速切换,触发,切换,控制,呼,呼,呼,呼,吸,吸,吸,控制（Control） 容量控制（定容） 压力控制（定压）,启动,启动（initiating）：是指使呼吸机开始送气的驱动方式，包括3种方式，即时间启动、压力启动和流量启动。,吸气触发的方式流量触发,呼气流
4、量 吸气管路中气体流量,吸气管路,呼气管路,呼气末,吸气触发的方式流量触发,呼气流量 吸气管路中气体流量 提示：患者开始吸气,吸气管路,呼气管路,开始吸气,时间启动：用于控制通气，按固定频率通气。当呼吸期达到预定的时间后，呼吸机开始送气，不受患者自主呼吸的影响。 压力启动：用于辅助呼吸。当患者存在微弱的自主呼吸时，吸气时气道内压降低为负压，触发呼吸机送气。 流量启动：用于辅助呼吸。当患者吸气开始前，呼吸机输送慢而恒定的持续气流，当呼吸回路出入口两端流量差值达到预设触发流速，即触发送气。,限定,限定（limited）：限定呼吸机输送气体的量。容量限定：预设潮气量压力限定：预设气道压力流速限定：预
5、设流速,切换,切换（cycling）:指呼吸机由吸气期转换成呼气期的方式。时间切换 达到预设吸气时间-切换 压力切换 吸气压力达到预定值-切换流速切换 吸气流速降低到预设值-切换容量切换 达到预设的潮气量-切换,第二节 常用通气方式,第二节 常用通气方式,机械控制通气,机械控制通气（Controlled Mechanical Ventilation，CMV）是一种时间启动、容量限定、容量切换的通气方式，与自主呼吸完全相反。适应证：呼吸停止，神经肌肉疾病，应用肌肉松弛药后等。术后呼吸支持中CMV已较少使用,机械辅助呼吸,机械辅助通气（Assisted Mechanical Ventilation
6、，AMV）是一种压力或流量启动、容量限定、容量切换的通气方式，可与患者吸气同步。适应症：有自主呼吸，但较弱的患者,吸气平台,吸气平台又称吸气末停顿（end-inspiratory pause，EIP）：CMV时，于吸气末呼气前，呼吸活瓣通过呼吸机的控制装置再继续停留一定时间（0.33S），一般不超过吸气时间的15%，在此期间不再供给气流，但肺内的气体可发生再分布，使不易扩张的肺泡充气，气道压下降，形成一个平台压。适应症：肺顺应性差的患者,辅助/控制呼吸,辅助/控制呼吸(assisted/controlled ventilation,A/C)自主呼吸触发呼吸机时，进行辅助呼吸；无自主呼吸或自主呼
7、吸负压较小，不能触发呼吸机时，自动转换为控制呼吸适用症：需完全呼吸支持的患者,间歇指令性通气和同步间歇指令性通气,间歇指令性通气(intermittent mandatory ventilation,IMV)：指自主呼吸的同时，间断给予CMV。因人机对抗，不常应用,同步间歇指令性通气(synchronized IMV,SIMV)：为IMV的改良。自主呼吸的同时，间断行A/C。正压通气与患者自主呼吸同步。有自主呼吸-AMV无自主呼吸或自主呼吸较弱-CMV适应症：为撤离呼吸机前的必要方式。,分钟指令性通气,分钟指令通气（minute mandatory ventilation，MMV）：是呼吸机内
8、装有微处理器管理呼吸功能的通气方式 ，每分钟通气量恒定。适应症：可用于通气不稳定的患者在撤机过程中的安全。,压力支持通气,压力支持通气（Pressure Support Ventilation，PSV）：是一种压力启动、压力限定、流速切换的通气方式。优点：减少膈肌的疲劳和呼吸做功。 缺点：预置水平较困难，可能发生通气不足或通气过度。 呼吸运动或肺功能不稳定者不宜单独使用。,呼吸末正压和持续气道正压,呼吸末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）：吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，呼气末使气道压力高于大气压最佳PEEP：肺顺应性最好，萎陷的肺泡膨胀，氧
9、分压最高，肺内分流降至最低及氧输送最多，对心排量影响最小时的PEEP水平。持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）：是病人在自主呼吸的基础上，吸气期和呼气期的气道内保持持续正压。,Collapsed airway,V1,V2,PEEP effect,V1,V2,双水平气道正压通气,双水平气道正压通气（bi-level positive airway pressure，Bi-PAP）：是一种时间启动、压力限定、时间切换方式。 在通气周期的任何时间均可进行不受限制的自主呼吸。 特点：Phigh相当于吸气压力090cmH2O可调节，T1相当于吸
10、气时间；Plow相当于呼气压力090cmH2O可调节，T2相当于呼气时间；自主呼吸和控制呼吸均可应用,双水平气道正压通气,优点：真正的压力调节方式，损伤小；在整个通气周期均可进行不受限制的自主呼吸；采用灵敏的吸气和呼气触发；通用型的通气方式；临床用途广,第三节 特殊通气方式,反比通气（inverse ratio ventilation，IRV）吸气时间延长，且大于呼吸时间I:E可在1.11.7:1之间，甚至可以4:1临床上应用不广泛，一般只限于自主呼吸消失的患者。,第三节 特殊通气方式,压力控制通气 （pressure control ventilation，PCV)时间启动压力限定时间切换可
11、和其他通气方式联合应用,第三节 特殊通气方式,压力限定通气( pressure limited ventilation，PLV)Evita 呼吸机特有的功能优点：降低气道峰压减少在不等量分配通气期间通气良好的肺泡出现过度通气现象,第三节 特殊通气方式,气道压力释放通气（airway pressure release ventilation，APRV）时间切换或患者触发、压力调节将气道压力从预置（高）CPAP压力值瞬变到较低的CPAP值的方法来达到让自主呼吸的患者更多的呼气是目前大多数通气方法损伤性小的通气模式,第三节 特殊通气方式,高频通气（high frequency ventilation
12、，HFV）分为：高频正压通气（HFPPV）高频喷射通气（HFJV）高频振荡（HFO） 优点：不易产生肺气压伤，循环影响小不与自主呼吸对抗，患者易耐受类似PEEP的作用,第三节 特殊通气方式,无创通气（noninvasive ventilation，NIV）无需建立人工气道禁忌症：心血管功能不稳定精神状态严重受损面部畸形最近有面部和颈部手术史作用机制：改变呼吸方式、改善氧合、降低呼吸做功。不良反应：疼痛或不适、鼻腔干燥、眼部刺激、睡眠困难、面罩漏气、胃扩张。,无创机械通气,第四节 正压通气时的呼吸参数设置和调节,呼吸参数设置：通气量 分钟通气量 = 潮气量 x 呼吸频率吸呼比 常规为1：2或1:2.5通气压力 最低通气压力获得适当潮气量，同时不影响循环功能 吸入氧浓度 长期机械通气FiO20.7，超过24小时容易发生氧中毒吸气流速 尽可能在适当的流速提供适当的潮气量,通气量,VE一般成人为90100ml/kg,儿童100120ml/kg，婴儿120150ml/kg。 成人用较大潮气量（1015ml/kg）和较慢频率（1012次/分） COPD、肺水肿、ARDS患者，避免压力过高，用较小潮气量和较快频率（2025次/分）为宜,
