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1、,老年病人手术麻醉相关问题,患者女74岁，体重80kg，ASA 级，既往有高血压病史20余年，因阵发性上腹痛10天伴呕吐急诊入院。体检：T：36.5C，HR：160次/分，BP：90/60mmHg,腹部稍隆起，上腹压痛，反跳痛明显。听诊：双肺可闻及干湿啰音，右侧呼吸者减弱。X线检查示：右侧胸腔可见多个液平面，下方可见条形真膈活动，提示右侧膈疝部分肠管进入胸腔可能性大，腹部可见大量肠气肠曲。化验检查：WBC：21.7109/L；RBC：4.101012/L；HGB：107g/L； HCT：0.309；PLT：211109/L；BG：11.08mmol/L ,心电图示：S-T段、T波改变，心肌劳损
2、。于2004年2月18日在气管插管-静吸复合全麻下行胸腹联合探查术。入室后连续监测BP、HR 、SPO2及心电监护。BP：90/60mmHg，HR:160次/分，SPO2：67%。入室先建立两路上肢静脉套管针通道，快速补林格氏液，面罩给氧，待SPO2上升至95%以上，静注咪唑安定2mg+芬太尼0.1mg+异丙酚50mg+司可林100mg，行气管插管，机械控制呼吸，间断静注维库溴胺+芬太尼+吸入0.7%异氟醚维持麻醉。术中HR：170/次/分时给予一次西地兰0.4mg+林格式液40ml静推,开胸探查时见横结肠及大网膜进入胸腔已坏死,即行横结肠切除,升结肠造瘘及胸腔闭式引流术,此时BP下降至70/
3、50mmHg,出现频发室性早搏,给予利多卡因100mg静注,同时用多巴胺+多巴酚丁胺静脉微量泵入2-10ug/kg.min维持BP在110-80/60-50mmHg之间,术中共用多巴胺200mg,多巴酚丁胺200mg.手术历时4小时,术中输入液体量4750ml,其中(5%碳酸氢钠250ml,格林氏液3000ml,聚明胶肽1000ml,红细胞2个单位.0.9%盐水100ml),术中出血约400ml,尿量约1100ml。手术结束时停用多巴胺和多巴酚丁胺, BP:110/70mmHg, HR:120次/分,R:24次/分,SPO2:86%.未拔气管导管送ICU监护.术后住院25天痊愈出院.,1.应急
4、查血气,指导纠正酸中毒和电解质紊乱.该患者多半有低血钾和酸中毒,因体液钾浓度与心肌的应激性呈负相关,酸中毒影响血管活性药物的作用. 2感染性休克的诊断明确,应属低排低阻期,故液体复书,维持循环的稳定极其重要.关于液体应以胶体为主,提高胶体渗透压,减少渗漏,该病例我觉得胶体不够. 3是不是可以加点血管收缩药,提高外周阻力,有助于提高静脉回流,减少血液淤滞,改善心肌供血.,谈一点个人观点： 1、患者74岁，高血压病史20余年，心电图示：S-T段、T波改变，心肌劳损提示心功不全，为改善心肌供氧，减少全麻药物用量，及促进术后肺功能的恢复，是否可考虑诱导前作一高位硬膜外，1%利多卡因3-4毫升，做心脏保
5、护。 2、术前提供中心静脉通路，锁骨下或颈内静脉穿刺，一为输液提供快通道，二可中心静脉测压，防止液体超负荷，加重心肺负担，为输液提供客观指标，三还可为术后肠外营养提供方便。 3、术前患者已处于休克状态，最好适当快速补液，提升血压，之后再进行慢诱导，表麻，保留自主呼吸插管。 4、术中用药西地兰，不好评价。心率快，原因是什么？是休克加重，就氢考冲击，补充液体；是镇痛不足，就静注芬太尼。 5、碳酸氢钠给100毫升足矣，术中可补采个血气，以指导水、电、酸碱的调整。,1、建立中心静脉 主要用于中心静脉压监测，判断心功能。 2、立刻查床边血气分析（如果医院没有条件则不做） 3、麻醉方法：全麻插管 根据楼主
6、提供的患者资料：咪唑安定3mg、芬太尼.15mg、依托咪酯10mg，暴露声门时用利多卡因表麻，如需要肌松可给予维库溴胺4mg，因为老年人如果镇静充分可以不用肌松也可以暴露声门。插管成功后用维库溴胺4mg（另有患者74岁80KG，数据有没有错，是40KG？如果是80KG，可能不用肌松剂插管有些困难）。 4、给予碳酸氢钠100ml，十五分钟后复查血气。 5、在出现快心率时，给予西地兰本身没有错。只是在量的问题上，本人认为应该先静注西地兰0.2mg，并加快输液速度。 6、术中应给予激素，并要早期应用。对于中毒性休克应该没有什么不对。 7、至于出现室性早搏，原因应该是复杂的，给予利多卡因可以说正确。
7、8、作者没有提到术中尿量的变化？从补液量的情况看，胶体少，红细胞悬液可多一个单位，并且可以用少量速尿，可以保护肾功能也有利于毒素的排出。 9、此麻醉医生最成功的是维持了循环稳定。,主 要 内 容,WHO划分年龄标准,中年 49-59岁,较老年60-74岁,老年 7589岁,长寿老年 90岁以上,我国老年人标准60岁,国际老年人标准65岁,前 言,社会老龄化进程加快,2000年全国第五次人口普查，我国65岁人口为8811万，占总人口6.96% 2005 年底我国 60 岁以上老年人口已达 1.44 亿,据报道50%老龄人经历过一次手术,“患者女74岁，体重80kg，ASA 级，既往有高血压病史2
8、0余年，因阵发性上腹痛10天伴呕吐，行胸腹联合探查术”该患者情况急而且重，能够成功的实施麻醉和手术并痊愈，有一定难度。但从中有几点值得思考：1，患者腹痛10天伴呕吐，术前HR：160次/分，BP：90/60mmHg,明显有容量不足和水电解质及酸碱失衡的可能，但病例报告中未提及！2：术中心率增快170bpm时为什么给西地兰，而不是考虑a 容量不足 ？b 镇痛不足或给艾式洛尔或美洛？3就术中出现室性心率失常，个人认为是以下几种情况的综合：a 低k 低Na 酸中毒。 b 低血压 C 肠坏死毒素吸收，毒素刺激心内膜。D 手术刺激，不良反射！E 麻醉深度不够！ 个人观点！,本例的病情危重且复杂，楼主能处
9、理到这个分上已经不错了。既然是讨论，就谈谈个人的几点看法，供参考： 1.同意whm444战友意见，术前应有电解质报告，最好能测动脉定血气，这对麻醉处理关系重大。如果没有实验室数据作为依据，处理就有盲目性。例如：血钾正常吗？有代酸吗？用5%碳酸氢钠250ml是多了还是少了？特别是碳酸氢钠，用量过大可能导致血pH升高，继而血清钾降低，有诱发心律失常的可能。 2.本例用西地兰并无大错（此时假如给了艾司洛尔或美托洛尔就大错了），但如果单纯为了减慢心率而用西地兰，就有一定的盲目性。术中应用西地兰是在血容量已经补足，电解质和血气基本正常，且已有心脏负荷过高的迹象时（如颈静脉充盈明显，肺部新增罗音，心动过速
10、等）应用。对于术中窦性心动过速的对策，主要在纠正窦性心动过速的诱因，而不是强行将过快心率降下来。本例出现HR170bpm时可能存在肠道再灌注反应、有效血容量不足、或毒素吸收等因素，未必就是应用西地兰的适应症。 3.手术操作可能导致大量肠道毒素吸收入血，加重循环损害，从而引发心率加速、血压下降，适量应用皮质激素常有缓解作用，建议应用。 4.膈疝病人麻醉诱导和进胸前是否用肌松药，存在争议。本例应用的实际效果看并无不妥。,首先要明确膈疝合并感染性休克这种疾病的病理生理。 由于膈肌破裂，胸腔内负压消失，腹腔内脏器突然脱位，进人胸腔，使胸腔内压力骤升，肺脏受压产生肺膨胀不全。所以应在麻醉诱导期保证充分的
11、供氧，尽量保持病人的自主呼吸，避免使用抑制呼吸的药物。保留病人自主呼吸减少胃内容物返流和误吸，同时防止膈肌松弛而使进人胸腔脏器的内容物增加，导致胸腔内压增加，因此在剖胸减压前要避免使用正压呼吸。因此，楼主麻醉开始时“静注咪唑安定2mg+芬太尼0.1mg+异丙酚50mg+司可林100mg，行气管插管，机械控制呼吸”本人觉得欠妥。 开胸后常规给肌松药控制呼吸，以保证足够的气体交换，纠正缺氧及二氧化碳蓄积。关胸前膨肺避免压力过高造成肺泡及毛细血管损伤。由于膈疝病人胸腔内大血管扭曲、心脏移位，回心血量减少，可造成心率增快、血压下降甚至休克。所以术中应严密观察血压、脉搏、sP02变化。 病人胸腔内肠发生
12、梗阻可出现急性胸膜炎及急性腹膜炎症状，这时需常规置胃管和补充液体、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。,首先感谢大家的积极讨论。基本同意各位的处理意见。 本例患者属急诊手术,病情危急,术前病程较长, 存在问题： 1.术前对失液量估计不足,因基层医院条件限制,术前未查血气分析,未及时纠酸及纠正电解质紊乱； 2. 麻醉诱导尽量避免使用肌松药物； 3 激素的使用，最好是甲强冲击 （基层医院很难有）； 4 在时间及人手允许情况下中心静脉置管，动脉直接测压； 至于术中西地兰是使用，个人认为无大碍。术中应用多巴胺+多巴酚丁胺静脉微量泵入,大量补液,及时纠正酸中毒,改善微循环,使患者血压维持在110-80/60-
13、50mmHg之间,保证了血流动力学的稳定。术后送ICU继续呼吸循环支持！ 由于老年患者全身性生理功能降低,并可能夹杂多种疾病,对麻醉和手术的承受能力均减低,术前对病人的生理和病理的全面评估,术中进行严密监护,对术中可能出现的异常情况予以及时纠正,使其在严密的组织下实施麻醉是降低并发症和死亡率的重要环节.。对于这些病人的手术麻醉，术中一方面应加强心血管功能和呼吸功能监测，另一方面麻醉应尽量采用慢诱导，清醒插管，保留自主呼吸，待腹腔脏器回纳后再控制呼吸。如果病人缺氧严重，可采用低潮气量进行正压呼吸腹腔脏器回纳后，应逐渐缓慢的膨胀萎陷的肺组织，以防止发生复张性肺水肿。 术后的呼吸循环支持也是很重要的
14、！,膈肌疾病中膈疝最为常见。膈疝分类不一，可按有无疝囊分真疝与假疝，但一般按有无创伤史把膈疝分为外伤性膈疝与非外伤性膈疝，后者又可分为先天性与后天性两类。非外伤性膈疝中最常见者为食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。膈疝症状轻重不一，主要决定于疝入胸内的腹腔脏器容量、脏器功能障碍的程度和胸内压力增加对呼吸循环机能障碍的程度，但大致可以分为两大类：（一）腹腔内脏器疝入胸内而发生的功能变化 如饭后饱胀、嗳气、上腹部或胸骨后烧灼感和反酸，这由于贲门机制消失后胃酸反流至食管引起食管粘膜炎症或食管溃疡，严重时甚至可出现呕血和吞咽困难。胃肠道部分梗阻可产生恶心呕吐和腹胀，严重时发生肠胃道完全性梗阻或
15、绞窄性梗阻时出现呕血、便血、腹痛和腹胀，甚至脏器坏死、穿孔呈现休克状态。（二）胸内脏器因受压而引起呼吸循环功能障碍 腹腔脏器疝入胸内患侧肺受压和心脏被推向对侧，轻者病人话说胸闷、气急，重者可出现呼吸困难、心率加快和紫绀。,麻醉前访视： 1.对高危病人做好术前的沟通特别重要。和患者及其家属沟通；和外科医生进行沟通（了解手术方式，确定麻醉方法，取得理解和配合，尽量缩短手术时间）；和科室及院领导进行沟通（汇报）。 2.升主动脉瘤破裂风险的评估：患者老年男性，无持续性胸痛症状，无累及主动脉瓣（主动脉瓣关闭不全）及主动脉或冠状动脉（心绞痛）的明显征象，血流动力学尚稳定，入院后血压控制尚可，没有强烈的主动
16、脉瘤外科手术指征。况且此患有高血压的病人已84岁，很难承受大血管置换手术的巨大打击，外科医生也不会建议这样做，估计选择保守治疗可能性大。 3.心功能、呼吸功能的评估：此患者患有老年性痴呆，不能进行正常交流，平时活动量小，很难进行评估。进行心脏彩超检查，询问患者家属或有助益。 4.麻醉前用药：本例病人没有用术前药。此患者的术前用药可否用心血管手术病人的用药方案？吗啡东莨菪碱（请老师们赐教） 5.疑点：患者老年性痴呆的原因是阿尔茨海默病抑或是血管性痴呆？因为此患者高龄又有高血压病史，血压控制情况不明，也有可能是高血压引起的脑血管病变所致的血管性痴呆。如果是后者，更要特别注意术中血压的变化。 麻醉方
17、法的选择： 本例病人选择了气管插管全麻 楼上的老师绝大多数都认同硬膜外麻醉，以下是我的几点看法和疑问：（1）此患者已84岁，硬膜外穿刺的顺利与否有很大的不可预见性。如果穿刺不顺利，患者会较长时间处于紧张状态，对合并升主动脉瘤恐不合适。即使穿刺顺利，由于患者患有老年性痴呆不能进行正常交流，也给麻醉效果的判断带来困难。（2）高龄病人硬膜外的麻醉管理：对于此病人，输液和应用麻黄素等升压药尤应谨慎，这给硬膜外麻醉的管理带来很大挑战。我不认为硬膜外麻醉会获得比全麻更稳定的麻醉状态，相反我认为气管插管全麻更利于我们对呼吸循环的管理，维持足够的麻醉深度，获得更稳定的麻醉状态。（3）可能好多老师担心术后拔管的
18、问题，但是高龄就是气管插管的相对禁忌吗？况且此病人并没有慢支病史，近期也没有呼吸道感染征象。以前没有看到过相关文献。希望因后两点考虑选择硬膜外麻醉的老师提供一些循证医学证据，多谢指点。 麻醉管理： 我们认为要点如下：维持血压稳定，特别防止突然升高。持续到术后 1、入室后快速建立静脉通道，尽快麻醉病人， 2、诱导需要足够的时间、足够的麻醉深度、足够的肌肉松弛、足够的心血管稳定，避免或最大限度降低插管反应 3、麻醉维持期保持足够的麻醉深度，并在允许的范围内使用药物控制血压 4、肌松恢复情况良好后，在较深麻醉下拔管，使用药物维持心血管稳定 5、拔管后在手术室内充分观察，病情稳定后送ICU，避免带管入ICU 希望看到更多老师的高见，谢谢，小小麻醉医生期待您的指导,
