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1、低病毒载量ALT正常 HBV相关代偿期肝硬化,是否需要抗病毒治疗？,不同指南对此人群的治疗指征,中国2010年指南： HBeAg阳性者的为HBV DNA 104拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBV DNA 103拷贝/mL，ALT正常或升高。如有疾病活动或进展的证据、且无其它原因可解释，在知情同意情况下，亦可开始抗病毒治疗。 2012 EASL指南认为只要检测到HBV DNA，不管ALT是否正常，需抗病毒治疗且长期治疗。 2012APASL指南中指出代偿性肝硬化 HBV DNA 2.0103IU/mL应考虑抗病毒治疗，但如果慢性乙型肝炎患者有病毒复制且出现严重肝纤维化或者肝硬化，无论ALT水平
2、多高，均应考虑抗病毒治疗。,血清HBVDNA的定量检测仍是目前抗病毒治疗的主要依据。但许多代偿期肝硬化患者，血清HBVDNA定量检测未达到抗病毒治疗的标准。肝硬化患者大多肝脏体积缩小，肝细胞数量减少，即使单个肝细胞内存在HBV活跃复制，其释放入血的总HBVDNA水平相对于肝细胞数量正常的慢乙肝患者可能不成比例，故仅依据血清HBVDNA检测决定抗病毒治疗方案尚存在不足之处。,低病毒载量患者同样存在组织学病变,炎症坏死评分,纤维化评分,J Clin Gastroenterol. 2007;41:194-198.,一项在献血者中开展的研究显示，47例携带HBV的受试者中，组织学病变的严重程度与HBV
3、 DNA显著相关，但在HBV DNA 30000拷贝/mL的HBeAg阴性人群中，仍有25%的受试者出现HBV相关组织学病变,HBV DNA载量与肝脏损伤有显著相关性， 但HBV DNA低水平并不能排除组织学病变,在低病毒载量患者中 HBsAg水平与肝炎突然发作*和肝硬化有关,中国台湾地区研究入组的1068例HBeAg阴性低载量患者中，与HBsAg103拷贝/mL的患者11例占27.5 %（HBeAg阳性3例均在此组，最高3.11103拷贝/mL） 103拷贝/mL的患者29例占72.5 %（其中7例标本低于检测值100IU/mL）,组织病理结果 G1S4 ：8例； G2S4 ：27例； G3
4、S4 ：5例,G2 (N, %) 32 (80.0%)G2 (N, %) 8 (20.0%),根据血清ALT是否大于80U/L对所有入组患者肝组织炎症程度进行统计，我们发现70.4%ALT80U/L的患者存在活动性肝内炎症反应；,进一步分层分析后，仍有61.1%ALT40U/L的患者肝内炎症程度达G2以上。,对27例HBV DNA检测不到患者根据转氨酶水平进一步分析,血清HBV DNA检测不到、肝功正常的代偿期肝硬化患者存在活动性肝内炎症的比例为61.5%，与总体相当（总体肝功正常患者肝内炎症活动的比例为61.1%）。,肝内cccDNA、血清HBsAg低于肝功异常者，而肝内HBV tDNA水平
5、与肝功异常者无差别。,肝组织HBVcccDNA定量 与HBVtDNA定量呈正相关关系,（r=0.461，P0.05）,肝组织HBVtDNA定量、 HBVcccDNA定量分层构成比图,106拷贝/106细胞占90%,106拷贝/106细胞占55%,肝内HBV tDNA、cccDNA 与血清HBV DNA无相关性,乙肝肝硬化患者血清HBsAg定量：538.85259.98IU/mL,肝组织HBVcccDNA定量与血清HBsAg定量的相关性,肝组织HBVtDNA定量与血清HBsAg定量的相关性,肝组织HBVcccDNA定量、 HBVtDNA定量 与血清HBsAg定量呈正相关,（r=0.548，P0.
6、05）,（r=0.501，P0.05）,代偿期肝硬化患者血清HBV DNA低水平与检测不到者肝内病毒复制及肝内炎症程度无统计学差异,*：中位数（四分位数间距） 血清HBV DNA阴性：HBV DNA100IU/mL,血清HBVDNA定量检测不能完全真实的评估患者肝组织的病毒复制状态,乙肝代偿期肝硬化患者，肝脏体积缩小，肝细胞数量不同程度的减少，即使单个肝细胞处于病毒活跃复制状态，释放入血清的HBVDNA总量却没有成比例升高。 肝组织中HBVcccDNA定量和HBVtDNA定量与血清HBsAg定量相关性较强，血清HBsAg定量在一定程度上可反映肝组织中HBVcccDNA定量与HBVtDNA定量的
7、情况。,乙肝代偿期肝硬化患者血清转氨酶及HBVDNA定量均不能完全反应肝细胞炎症损伤程度。,61.1%ALT40U/L的患者肝内炎症程度达G2以上。 通过“血清HBV DNA低水平、ALT正常”判断“疾病稳定”，从而未积极进行抗病毒治疗，有待我们进一步反思。,一项韩国的回顾性研究,385例未治疗过的HBV相关的代偿期肝硬化患者 血清HBV DNA2,000IU/mL（COBAS TaqMan HBV DNA Test，检测下限12IU/mL） 中位随访期5.6年 总的HCC发生率9.6%（37/385）,Sinn DH, Lee J, Goo J, Kim K, Gwak GY, et al.
8、 (2015) Hepatocellular carcinoma risk in chronic hepatitis B virus-infected compensated cirrhosis patients with low viral load. Hepatology.,可检测到的血清低水平HBV DNA及ALT异常可增加HCC发生率。,随访中126例HBV DNA 波动，2,000IU/mL 有77例接受抗病毒治疗,Sinn DH, Lee J, Goo J, Kim K, Gwak GY, et al. (Hepatology. 2015 May 11) Hepatocellula
9、r carcinoma risk in chronic hepatitis B virus-infected compensated cirrhosis patients with low viral load.,积极抗病毒治疗可降低HCC发生率。,小 结,2.乙肝代偿期肝硬化血清低病毒载量人群中，血清转氨酶及HBVDNA定量均不能完全反应肝细胞炎症损伤程度，肝功正常、HBVDNA定量阴性也不能排除肝细胞炎症损伤的可能，是否行抗病毒治疗，需多因素综合分析。,1.乙肝代偿期肝硬化血清低病毒载量人群中，血清病毒载量不能完全反映肝细胞内的病毒复制情况，即使血清HBVDNA定量低或小于检测值下限，单个
10、肝细胞内仍有可能呈病毒高复制状态。,患者ALT水平作为 间接反映肝脏损伤的指标，不一定能反映真实的肝组织炎 症、坏死及纤维化程度 新指南明确了决定治疗的三方面因素：HBV DNA水平、ALT水平和纤维化评估。如果患者的ALT升高需要治疗，而如果ALT正常或者介于正常上限12倍之间，并且HBV DNA水平较低的患者，就需要先评估肝纤维化。肝纤维化评估的方法包括肝活检或者非侵入性检查。,ETV专家共识推荐意见-2015年更新,ETV治疗CHB初治患者的共识推荐意见,CHB患者应用ETV初始治疗停药指征,LAM治疗失败患者应用ETV共识推荐意见,乙型肝炎肝硬化患者应用ETV的共识推荐意见,ETV治疗HBV相关HCC患者的共识推荐意见,ETV治疗HBV相关肝衰竭的共识推荐意见,免疫抑制等治疗患者应用ETV的推荐意见,西安交通大学第一附属医院感染科,西北地区唯一国家卫计委感染病国家临床重点专科 获卫生部重点学科建设项目连续滚动资助项目 陕西省卫生厅首批确定的优势学科 陕西省感染病学会主委单位 陕西省疑难感染发热待查、疑难肝病诊疗中心 乙肝母婴传播阻断诊疗中心 国家“十一五”、“十二五” 重大专项的资助学科 SFDA批准的药物研究资深机构,谢谢聆听！,
