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1、危重症患者的无创通气治疗,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 王 辰 2004年9月25日，昆明,近10余年来无创通气 成功用于治疗急性呼吸衰竭,ICU中新的技术方法,无创与有创通气的关系,两者的相同点 正压通气原理相同 两者的区别 呼吸机与患者的连接方式不同 无创通气：口/鼻面罩 有创通气：气管内导管 连接方式的不同是无创与有创通气的根本区别， 也是正确理解和掌握无创通气的基本点,无创相对于有创通气的优劣,优 点 呼吸机相关肺炎等严重并发症明显减少 患方易于接受 上、停呼吸机调节余地大 可进行试验性治疗,不 足 无法提供有效的气道管理 不能确保高水平和精确的通气支持,无创通气应
2、用时机的把握,在与非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征 在与有创通气的对比中动态把握应用指征关键词： 对比 动态 孰更有效/好用？ 代价、副作用更小？,无创通气,有创通气,非机械通气,行无创通气时患者需具备的条件,神志清楚，合作治疗 无需人工气道保护 可自行排出气道分泌物 无误吸危险 血流动力学稳定 无影响使用鼻/面罩的面部损伤,无创通气的应用指征,对COPD急性加重的治疗最富于成功经验 支气管哮喘急性发作 ALI/ARDS 早期有限使用 SARS 肺水肿 充血性心力衰竭合并肺水肿/呼吸衰竭 较好的适应证,无创通气的应用指征,支气管哮喘急性发作 可早期应用 由治疗呼衰向缓解呼吸肌疲劳转化 重
3、症病例的无创/有创通气 PEEP使用上的争议与方法,无创通气的应用指征,ALI/ARDS 早期有限试用,无创通气的应用指征,SARS切入时间有效性安全性,无创通气的应用指征,肺水肿促氧合作用改善呼吸力学作用抑肺水作用,无创通气的应用指征,充血性心力衰竭 合并肺水肿/呼吸衰竭 心功能改善作用 较好的适应证,无创通气在COPD急性加重中的应用,COPD患者出现呼吸衰竭的原因 气流受限 呼吸肌疲劳 痰液引流障碍 何时使用无创通气？ COPD慢性呼衰急性发作 COPD急性加重早期 插管上机后行序贯通气策略,早期应用无创正压通气治疗急性加重期 慢性阻塞性肺疾病的多中心前瞻性随机对照研究 呼吸病学分会全国
4、无创机械通气协作组,常规治疗组与无创通气组插管率的区别,序贯通气策略,序贯通气的概念实施序贯通气的要点 选择恰当的切换点，早期拔管 拔管后即用无创通气,Positive pressure ventilation,Invasive MV,Noninvasive MV,Earlier extubation,序贯通气实施的必要性和可能性,必要性 序贯通气缩短“带管”时间 有创人工气道相关并发症 可能性 无创通气将人工气道与正压通气的作用区分开 从“插管上机、撤机拔管”到“上机不插管、拔管不撤机” “拔管不撤机”即为序贯通气,COPD急性加重行序贯通气时 无创-有创通气切换点的选择,肺部感染控制窗pu
5、lmonary infection control window， PIC window出现“PIC窗”时 痰液引流问题已得到较好解决 严重呼吸衰竭得以纠正 仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常 出窗后继续有创通气可能招致VAP,PIC,VAP,Pulmonary Infection,肺部感染控制窗的判断标准,支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影 痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度*以下 同时至少伴有下述指征中的1项 外周血白细胞计数低于10000个/mm3或较前下降2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38C*姜超美, 白淑玲, 孙继红,等. 建立人工气道后痰液粘
6、稠度的判别方法及临床意义. 中华护理杂志, 1994,29:434.,以肺部感染控制窗为切换点 行序贯通气的要点,合理应用抗生素、有效的气道管理 “朝思暮想”地去发现PIC窗 细致的临床观察 在“窗”出现的早期拔管 拔管后立即并较长期使用无创通气 规范的无创通气操作,以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究呼吸病学分会全国无创机械通气协作组,序贯通气组和常规通气组的有关指标对比,国外对COPD行序贯通气的研究,结论与国内研究相似 有创通气时间，VAP ，住ICU时间 Nava等的研究发现患者死亡率 切换点的选择与国内研究
7、不同 在有创通气早期以T管撤机试验为标准 对撤机试验失败的患者行序贯通气,Nava et al.Noninvasive Mechanical Ventilation in the Weaning of Patients with Respiratory Failure Due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Annl Intern Med,1998,128:721-728.Girault et al.Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique
8、in Acute-on-Chronic Respiratory Failure.Am J Respir Crit Care Med,1999,160:86-92.,有创-无创通气不同切换点的掌握,我们认为 对肺部感染不显著的患者 可以呼吸力学试验作为切换点 支气管-肺部感染明显的患者 以PIC窗的出现作为切换点，更符合COPD急性加重的治疗规律,序贯通气在其他急性呼吸衰竭中的应用,研究较少 两项RCT得出不同结论 无创通气不能降低再插管率及死亡率Noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory di
9、stress: a randomized controlled trial. Keenan SP , et al. JAMA. 2002 , 287:3238-44.Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation.Esteban A, et al. N Engl J Med. 2004 350:2452-60. 该两项RCT的设计特点 COPD所致呼衰及心源性肺水肿病例比例较低 拔管后出现病情恶化才应用无创通气,危重症患者的无创通气治疗,无创机械通气 危重症医学实践中重要的技术手段,
