踇外翻的外科治疗综述

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1、踇外翻的外科治疗综述踇外翻 (hallux abducto valgus ，HAV)是一种常见的足部疾患，表现为第一跖骨头内移，踇趾向外偏。 严重者踇趾畸形，第二趾被踇趾挤向背侧趾间关节屈曲形成垂状趾，而第一跖趾关节内侧由于经常受压、磨擦使局部皮肤、皮下组织、关节囊增厚，骨质增生，发生踇囊炎，继发疼痛。其病理改变归纳为：踇外翻，跖趾关节脱位；第一跖骨内翻，踇囊炎；第二、 三跖骨头处肼胝； 第二趾呈锤状趾； 第一跖趾关节骨关节炎。HAV 的主要病因：遗传；穿尖瘦鞋和高跟鞋；外伤及肌力不平衡；步态的改变；各种炎症，尤其是关节风湿。1 踇外翻分期11 早期 ( 半脱位前期 ) 踇趾轻度外翻畸形，踇囊

2、炎轻微疼痛：x线检查踇跖趾关节无向外半脱位，不并发锤状趾。可保守治疗。12 中期 ( 半脱位期 ) 踇趾明显外翻畸形，踇囊炎疼痛较重；x线摄片示：跖趾近节基底自跖骨头向外侧半脱位，因踇趾向外挤压第二趾，该趾可发生锤状趾畸形，以致跖骨头下陷，并发跖骨头部肼胝。保守治疗不能巩固，适于手术治疗。13 晚期 ( 骨关节炎期 ) 除踇囊炎疼痛外，跖趾关节肿胀疼痛；x线跖趾关节有骨关节炎表现。适于手术截骨术治疗。桂鉴超等通过对足的 HAV 角(hallux valgus angle，HVA)，跖间角 (intermetatarsal， IMA) ， 趾问角 (interphalangealangk， IP

3、A) ， 近侧关节固角(proximal articular set angle，PA sA)远侧关节固角(distal articular set angle，DASA) ，及跖楔角 (metatarsal cuneiform angle ，MCA) 的分析，将 HAV 分 6型。陈宝兴将各型的手术方法进行了总结： I 型IPA增大，宜用 Akin 手术； II 型单纯 HVA 增大，宜用软组织手术，如McBride术或其改良术；型PASA 增大，宜用跖骨头颈部截骨术，如Austin ，Re、Terdin ； IV型IMA增大，宜用跖骨基底截骨术，如Mitchell，Ludlof ；V型IM

4、A、PASA 均大于正常角度，联合应用跖骨头颈部及基底截骨术； 型跖趾骨关节炎型选用KeUer或人工关节置换术。 Mann 等 指出HAV 治疗方法多而且不断改良，但任何一种方法都不能满意地解决HAV 的所有改变。 其治疗目的：解除疼痛；矫正畸形，恢复跖趾关节的正常关系和足内侧序列的稳定性。2 常用术式21 滑囊骨赘切除术滑囊骨赘切除术是最简单、创伤最小软组织手术。手术方法：在第一跖趾关节背面沿腮长伸肌腱内侧作一弓形向上的弧形切口，舌形切开关节囊， 切除滑囊及骨赘修平拉紧滑囊关节囊筋摸缝合使腮趾与跖骨干长轴平行一致，纠正外翻 。其手术方法简单，恢复快， 对踇跖关节功能干扰小。但由于仅切除滑囊及

5、骨赘，将内侧关节囊瓣重叠缝合，一般对矫正畸形效果不理想。适合HAV 较轻的患者，单纯踇囊炎IMA和HAV 畸形不严重，跖骨头骨质增生，老年人跖头外骨赘增生明显影响穿鞋。22 McBride 术McBride 术是软组织手术的典型代表。于1928年提出属于矫正HAV 的软组织手术，不进行跖骨截骨。后来由Mann 将其推广。手术方法：切除跖骨头内侧籽骨，腮收肌切断移植内收肌联合肌腱于跖趾关节囊。由于鼹收肌在第1跖骨头的固定不坚强，不适于跖骨内翻较明显的患者。难以纠正足部畸形及负重关系不适合足、先天畸形或重度HAV 患者。适用于跖趾关节没有退行性改变，年龄在3555岁的 HAV 患者 J 。文良元等

6、”运用 McBride 术治疗轻度 HAV 并对进行了 5年随访， 症状改善满意率高达711。程毅等”通过转移跽内收肌止点于第一跖骨颈部外侧面对McBride 术进行了改良，提高了HAV 治疗效果，优良率可达100 。23 KeHer 术Kefier 术1904年由 Keller提出开始运用手术治疗HAV ，现国内外广泛采用，使HAV 治疗取得良好的疗效，对清除踇囊炎，跖踇关节痛有效，是一种破坏性的手术。手术方法：在跽肌腱内侧弓背向上切开皮肤、腮囊，暴露近节趾骨部分(1 312)近节趾骨截除，附着其上的厨收肌，厨展肌， 踇短伸肌离断， 残留趾骨于第一跖骨形成假关节，矫正跖踇角。适合畸形较重特别

7、是有较明显的第1跖趾关节退行性改变，跖踇关节骨性关节炎患者。年龄在5O7O 岁之间严重 HAV 患者。因手术对跖内翻无矫正作用，所以不适于跖内翻重者。其优点：可完全矫正畸形；不疼痛； 手术简单； 功能恢复满意。缺点：带来新的畸形；腮趾短缩明显，外观不美；蹰趾屈伸肌力减弱；破坏性手术；腮跖活动不良。改良KeHer通过采用纵形或S形切口切开皮肤。 腮囊舌瓣状切开同时踇囊内壁增厚部分保留外侧壁覆盖跖骨；改良KeHer切除踇囊；改变其切除长度小于趾骨的12。其疗效可高达91 ，复发率低于52 。24 Reverdin术Reverdin 术是跖骨头内翻截骨术，能有效地减小近端关节固角，从而矫正跖骨头关节

8、面的偏斜，操作简单。手术方法：在第一趾蹼处作一纵形切口，切断腮收肌联合肌腱； 暴露跖骨头背侧面和内侧面切除内侧骨赘；跖骨头内翻截骨术，保持外侧皮质骨完整，闭合截骨面，缝合内侧关节囊。其优点：是关节内截骨，减小关节内立体容量增加了跖厨关节的活动范围；没有改变第一跖骨负重长度不会跖骨痛及负重转移；由于截骨线在趾籽骨远侧，不因负重产生截骨块移位。Boberg【l 等认为大多数不需做内固定。该手术适应于以下条件具备者：5O 岁以下， 无周围神经、血管病变及糖尿病，跖厨关节无关节炎或退行性改变，跖厨角小于30。第一跖骨间角小于12。，近端关节固角大于8o1 J 。25 Austin术Austin 术于

9、1981年由 Austin 等创立，现广泛应用于临床。行第1跖骨头 V形平行截骨术。 该术式可纠正跖骨内翻及第一二跖骨间夹角，能有效地防止 HAV 复发。 手术方法：以内侧第一跖趾关节为中心作切口，近侧 3cm 远侧 1cm ，充分分离两侧瓣向外侧深入，切断厨内收肌；分离跖骨头的内、外及背侧；用微型摆锯在矢状面上行V形截骨；克氏针固定截骨块。该手术创伤小，手术简单，骨愈合快，疗程短；同时该术式很少发生跖骨头坏死，即使发生 Williams等 认为大部分可自行修复。术后 3个月可正常行走，可穿高跟鞋。适用于 IMA在16。以内的 HAV 患者” 6 。HVA 小于 40。患者，如超过40。行第

10、1趾骨底楔形截骨术。26 MitcheII术Mitchell术由 Hawkin于1945年提出， 1958年由 MJtcU发表。李为等将其改良后用可吸收螺钉固定，取得 974 的优良率。 其对跖内翻矫正效果明显，同时矫正HAV 。手术方法 ? ： Y形切开内侧关节囊，切除滑囊和第一跖骨头内侧增生骨赘；分别于距第一跖骨头关节面15cm 内侧和 3Ocm 外侧各钻一孔；在两孔之间作2次截骨，近端完全横断截骨， 在它远端 24era行保留外侧皮质第二不完全截骨；用 10号线通过已钻好的2个骨性隧道孔把跖骨头与跖骨干固定一起；用石膏将踇趾固定于内翻5。及跖屈 5。位。适用于年轻患者，跖间角等于或大于1

11、O 。的患者， 第一跖趾关节骨性关节炎不明显的患者。但 6o岁以上患者仍有手术成功的报告。缺点：技术要求高，又要有特殊器械，并有发生截骨不愈合的可能。李为等u 进行了 Mitchell术的改良只对第一跖骨远端进行一次截骨不留外侧棘，其既矫正第一跖骨内翻，又不破坏踇趾的生物力学作用，重建了足横弓，恢复了踇趾的负重功能。手术操作简单，用可吸收螺钉固定截骨端，无须外固定，患者可早期进行锻炼，恢复快。其适应证：5O 岁以下，无周围神经、血管病变及糖尿病。第一跖趾关节骨性关节炎退性变不明显的患者，HVA 小于 35。，IMA小于 16。Kdikian 和Patton 等指出 HAV 手术治疗方法有 13

12、0多种，可归纳为软组织手术、截骨、骨突切除术、关节融合术、关节成形术及综合手术。 无论选用哪一种手术应考虑以下因素：手术操作简单，易于掌握，既要求解除症状又矫正畸形，美观；踇跖关节是否有关节炎及退变性；HAV 及跖内翻的程度；老年患者手术方法简单为好；术后要有一个良好的蹰跖关节功能；术后恢复快，并发症少；愈合快， 不愈合率低； 截骨术时截骨面具有良好的内在稳定性或可以较坚强固定；矫正畸形能力较强且易于调整和控制；跖骨截骨术截骨后跖骨短缩少，且不会跖骨头抬高否则可能引起外侧足趾的转移性跖骨痛 J 。同时掌握各种手术治疗方法的适应证以及HAV 的分型而选择适当的手术方法，才能使HAV 的治疗更完美。