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1、超声评估胎儿宫内发育迟缓 (FGR),Anna K. Sfakianaki, MD, MPH 耶鲁大学医学院 纽黑文中心,目的,了解胎儿宫内发育迟缓的病因临床检查诊断胎儿宫内发育迟缓 讨论胎儿宫内发育迟缓的治疗 评估超声波的效用，尤其是多普勒超声，在胎儿宫内发育迟缓的应用,胎儿正常生长,三个连续生长的阶段 细胞增生开始： 32周 正常个体增长率的 1415周：每天增长5克 2032周：每天增长10克 3234周：每天增长3035克,定义,小于胎龄儿: 个体小而功能正常 胎儿宫内发育迟缓：临床证据的异常或不正常的增长定义3rd-10th %异亮氨酸需要人类特异性结构,胎儿宫内发育迟缓,均衡性 2
2、0-30% 在所有器官比例减少 第1阶段的缺陷,非均衡性 70-80% 腹部器官相对的减少 2/3阶段缺损 营养素的再分配来维持生命所必需的器官（脑，心脏，胎盘）,定义,为什么是胎儿宫内发育迟缓而不仅是小？胎儿的发病率和死亡率稳定6密切关注在5至10的增长 密集监测小于5%的异常多普勒,宫内发育迟缓,卢布琴科等人于1963绘制的新生儿出生体重与分娩时的孕龄图。他们的分析显示，围产期发病率和死亡率的增加与出生体重小于10%的婴儿有关,.,子宫内发育迟缓,1966年，斯科特和Usher报道称，围产儿死亡率高出8倍的体重在10%和3%的婴儿，高于20倍体重在3%以下的婴儿,Scott KE, et
3、al. Am J Obstet Gynecol 1966; 13:835-862,Manning, Fetal Medicine, 1995,McIntire N Engl J Med 1999;340:1234-8,McIntire N Engl J Med 1999;340:1234-8,生物学诊断,AC是最敏感的测量方式 ，如果过于频繁重复测量2周灵敏度受到影响参数：BPD+ HC+ FL+ AC *生长速度羊水评估 - 特异性绘制EFW曲线?,常用的超声公式,哈德洛克等，1984 胎龄(GA) = 10.61 + 0.00175 BPD X FL + 0.0297AC + 0.071
4、FL必烈等人, 1993 Ln(GA)= 2.38631 + 0.0050012 BPD + 0.0090476 FL + 0.00048293 AC,胎儿宫内发育迟缓的病因,孕产妇，胎儿及胎盘分布病因的难以确定 大多数转诊人群对报告的偏见, 当然不精确的预期!,产妇宫内胎儿发育迟缓的病因,吸烟 孕前体重低 体重增加差 营养不良 荷兰饥荒每天1945 - 750千卡食物250克小婴儿 列宁格勒二战- 每天300千卡减少500克年龄 35 低社会经济状况的产妇,产妇胎儿宫内发育迟缓的病因,糖尿病（白色的C类，D，F和R） 慢性肾脏疾病 系统性红斑狼疮 低氧血症 紫绀型心脏疾病 镰状细胞血症； 肺
5、病 慢性高血压 先兆子痫,产妇胎儿宫内发育迟缓的病因,高凝状态 APLAS 继发性血栓形成?药物 - 指示偏差? 抗癫痫 皮质类固醇 华法林ART,胎儿宫内发育迟缓的病因,多胎妊娠染色体 20的胎儿宫内发育迟缓 特别是，如果发病早期（32W），重度（3），正常/增加液体 非整倍体胎儿宫内发育迟缓+异常的10-40 非整倍体，部分缺失（例如5P-），印迹，环染色体,胎儿宫内发育迟缓的病因,结构 20-60的畸形胎儿会产生异常增长,胎儿宫内发育迟缓的病因,感染 - 5的胎儿宫内发育迟缓 病毒 - 巨细胞病毒 弓形体原虫 - 梅毒螺旋体 - 先天性胎儿宫内发育迟缓,胎儿宫内发育迟缓胎盘的病因,胎盘早
6、剥前置胎盘，帆状线密闭胎盘嵌合体 - 10，否则无法解释胎儿宫内发育迟缓线异常,评估,病史和身心 酒精，烟草 心血管疾病，CTD等详细的解剖调查 结构异常 非整倍体的证据 感染的证据染色体核型：早期严重多聚,评估,感染 超声提示 产妇血清转换 羊水PCR血栓形成倾向处理后只有在其他病史显示,治疗,选择胎龄相应类固醇激素基础的治疗监测血凝时间,监控,没人能制定最佳的方案相结合的 串行生长评估 串行流体评估 胎儿宫内发育迟缓+寡=死亡率显着增加 产前测试：NST/ BPP - 1-2X/ W 更频繁，如果寡，AEDF脐，模棱两可的BPP 多普勒子宫胎盘和胎儿血液循环的不同因素,胎儿宫内发育迟缓的多
7、普勒,多普勒产生,是基督教J.多普勒 - 奥地利物理学家描述中的多普勒效应1842年“尤伯杯DAS farbige利希特DER Doppelsterne和einiger anderer Gestirne Himmels”（在色光的双星和其他一些天上的星）。 的源极和观察者的相对速度依赖于观察到的频率的波,Fd = 2(Fc x V x cos )C,多普勒背景,反映超声束对血液循环光束的频移量的血流速度成正比多普勒速度的计算公式,多普勒的频移，到达换能器。信息进行的分析，产生波形.,在y轴上，速度值。某些老的超声设备报告在y轴的多普勒频移。,Time,多普勒效应：妇产科应用,从传感器发出的超声
8、波频率fc击中一个移动的结构（如血液） 后向散射波，并返回到换能器在不同的频率的多普勒频移（FD）。 随着多普勒频移 流量增加的速度（V）和 余弦角（A）在梁和方向之间的流量增加 =常数（超声速度在水中：1540米/秒）,角度依赖性,在不同的角度的余弦值（水平行）当角度为90时，余弦=0和Fd= 0如果Fd= 0，不存在波形发生器没有速度可以被测量,Fd = 2(Fc x V x cos )C,报道这组波形y轴的速度值反映血液流动的真正速度吗？,基于我们说什么的角度和速度，得到的答案是：“我们不知道。”如果美国束之间的角度和血流量的方向= 0时，答案是“是”。如果角度接近0，答案是否定的,独立
9、角度的 多普勒指数,s=收缩期峰值频移 D =舒张末期频移 M（A）=平均（AVG）超过心动周期的频移 搏动指数 阻力指数 收缩压/舒张压比,胎儿/胎盘多普勒,脐动脉,脐动脉,样本接近腹部胎盘端具有较高的电阻的抵抗S/ D最常使用的的多普勒舒张末期流速增加跨妊娠 - 胎儿胎盘阻抗减小试图保留胎儿的正常生长，胎盘不正常生长的血管逐步恶化：, S/D ratio IAEDF AEDF REDF,Normal umbilical artery signal,AEDF in IUGR,REDF,Middle Cerebral Artery,Circle of Willis,The most studi
10、ed artery of the Circle of Willis is the middle cerebral artery (MCA).,大脑中动脉,声波接近起源于颈内动脉动脉应可视为整个长度不应使用角度校正PI的减小，降低氧气 增加EDFV 分流胎儿的血液到大脑（和心脏，肾上腺） 舒张期成分的增加表明血管扩张 MCA/ UA比 26-28周定时监测可以按照37（39？）周：好的间隔生长可靠的测试稳定的母亲的地位,妊娠年龄,25-29周之间，每周仍然在子宫内胎儿，围产儿死亡率降低48BPP不能预测在未来24小时，胎儿宫内发育迟缓10000名患者显着减少围产儿死亡 RR 0.71 (0.52
11、-0.98),正常妊娠的多普勒,Cochrane系统评价 - 20105项随机对照试验14,000例结果无显着差异？危害,子宫动脉多普勒：是什么?,子宫胎盘多普勒,Cochrane系统评价 - 20102低风险的妇女的研究 4993名妇女 第二孕期多普勒超声 LDA用于多普勒异常短期产妇和胎儿的成果无差异,多普勒妊娠合并胎儿宫内发育迟缓是用来管理这不是一个低风险妊娠的筛查试验,筛选,母体因素： 体重增加差 之前SGA/胎儿宫内发育迟缓 先兆子痫/医疗条件 宫底高度测量 超声 腹部触诊 子宫动脉多普勒 超声多普勒胎儿,案例:,24周 上一胎IUFD 轻度慢性高血压 扫描EFW424克 AFI6厘米 +运动，音，呼吸,AEDF,1/3,子宫动脉切迹,3/3,我们怎么看待胎儿宫内发育迟缓?,减少吸烟？ 绝对卧床休息治疗为 + / -肝素无血栓形成,结论,UGR与广泛的鉴别和检查一种异质性的疾病 发病率3% 多普勒可以区分IUGR /“风险”从SGA /健康监控协议的演变,Thank you!,Any questions?,
