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1、肩周炎的诊断与治疗,杭州市中医院：李丽萍,内容,肩周炎的概念 肩关节解剖特点 肩周炎的病因 肩周炎的临床表现 肩周炎的治疗,概 念,肩关节周围炎（简称肩周炎）：是肩关节、关节囊和关节周围软组织慢性退行性变化。 肩周炎不是独立的疾病，而是由肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症、粘连所引起的以肩关节周围疼痛、活动障碍为主要症状的症候群。 因多发生于50岁左右的中年人，又有“五十肩”之称。,狭义的肩关节，仅指肩肱关节。广义的肩关节是由胸锁关节、肩锁关节、喙锁韧带、肩肱关节及肩胛骨与胸廓间结构等五个关节构成的肩关节复合体。,肩部滑囊,肌肉连接,肌肉、肌腱组织,肩背部浅层肌肉：斜方肌、三
2、角肌、背阔肌,背阔肌,肩背部中层肌肉：大小菱形肌、冈上肌、冈下肌、大小圆肌,肱二头肌长头、肱三头肌,肩胛下肌,前锯肌,胸小肌、胸大肌、喙肱肌,肩部的血管神经,腋神经和旋肱后动脉,肩胛上血管和神经,肩胛骨平面,将盂肱关节置于该平面内肱骨头与肩胛盂之间的骨性接触最和谐：大结节与肩峰间不会发生骨性撞击；而且在肩胛骨平面内达到最大范围的过头上举活动时，上肢不会出现进一步的内旋或外旋动作 。,推荐该位置作为肩关节上举功能检查及功能练习的理想位置,该概念于1983年由Saha提出。 肩胛骨平面是指与身体的冠状面成前倾30度的平面。,肩肱节律,肩关节外展至30或前屈至60，肩胛骨是不旋转的，称为静止期，在此
3、以后肩胛骨开始旋转，每外展15肩关节转10肩胛骨转5，两者比例为2:1，当外展至90以上时，每外展15肩关节转5肩胛骨转10，两者比例为1:2,肩关节的活动范围,肩关节为全身最灵活的关节，可作屈和伸，收和展，族内和旋外运动以及环转运动。前屈：0180后伸：060外展：0180内旋：0180外旋：090,肩周炎的诱发病因,一、肩关节周围病变： （1）肩关节周围软组织劳损或退变：可引起冈上肌腱炎、肱二头肌腱炎、肩峰下滑囊炎、关节囊炎和旋转腱袖损伤等疾病。 （2）肩关节的急性创伤：肩部挫伤、肱骨外科颈骨折和肩关节脱位、喙突炎、肩袖损伤或肌腱断裂等。如肩部挫伤、 （3）肩部功能活动养活或上肢固定过久。
4、,二、肩外疾病： （1）颈椎源性肩周炎：指由于颈椎病引起的肩周炎。特点为先有颈椎病的体征和症状，而后再发生肩周炎。（2）放射性：腕管综合征、网球肘或肱骨内上髁炎，疼痛常放射到肩部，但少有肩关节的运动障碍。 （3）牵涉性：胆囊炎，胆石症，心肌梗塞，肺炎，横膈或肺肿瘤等疾患，可出现肩部的牵涉性疼痛，却无肌肉痉挛或活动障碍。 （4）其它原因：近年有人认为，肩周炎的发生与自家免疫性疾病有关。此外，有些学者注意到精神因素、体内的感染病灶、内分泌紊乱或糖尿病等疾患，均可诱发肩周炎。,肩周炎的临床表现,（一）疼痛1、 初为轻度肩痛，逐渐加重。2、疼痛的性质为钝痛，部位深邃，按压时反而减轻。严重者稍一触碰，即
5、可疼痛难忍。3、夜间疼痛尤重，夜不能眠，或半夜疼醒，多不能卧向患侧。4、疼痛可牵涉到颈部、肩胛部、三角肌、上臂或前臂背侧。,(二）活动受限,肩关节活动逐渐受限，外展、上举、外旋和内旋受限，严重者不能完成提裤、扎腰带、梳头、摸背、穿衣和脱衣等动作，以致影响日常生活和劳动。,病理分期,本病病程较长，根据病理过程，可分为急性期、粘连期和缓解期三个阶段 （1）急性期：病期约12个月。初起为肩部酸楚、疼痛，多突然发生，夜间加重，肩臂活动因疼痛而受限，局部喜温怕冷，疼痛可向背部扩散，关节自主活动受限，梳头、穿衣伸袖均感困难，偶尔因碰撞或活动而剧痛难忍。但此时肩关节被动活动尚可。,（2）粘连期：病期约23个
6、月。急性疼痛期已过，疼痛可有所减轻，但由于软组织变性、挛缩，发生纤维性粘连性“冻肩”，因而关节活动明显受限，若作被动外展与前屈运动时，同侧肩胛骨随之牵动，出现耸肩现象。,（3）缓解期：有两种趋向；通过治疗，肩部疼痛消减，肩关节的挛缩与粘连逐渐解除，功能恢复；部分患者未经有效治疗或怕痛不敢进行功能锻练，致使肩关节周围肌肉萎缩，韧带挛缩、钙化，软组织广泛粘连，关节部分或完全“冻结”。活动范围更小，甚至僵化，此时痛反不明显。,肩关节检查,X线检查可未见异常；或仅见肱骨头骨质疏松；有时可见增生钙化。 血沉、抗链 “O”均呈阴性。,注意鉴别骨折、撕脱,鉴别脱位,肩部体格检查,肩部压痛,肩部压痛如果是一处
7、或两处压痛，一个方向活动疼痛加重或受限，多数是一根肌腱的炎症或损伤所致；肩关节周围多处压痛，多个方向活动受限可考虑是肩周炎(初期压痛和活动受限可能不广泛且较轻)。肩关节结核、肩部肿瘤等也可有肩部压痛，应根据病史、全身情况、x线检查以明确诊断。,喙肱肌板机点和痛区,小圆肌板机点和疼痛区,斜方肌板机点和疼痛区,肩胛提肌板机点和疼痛区,肱二头肌板机点和疼痛区,肱三头肌板机点和疼痛区,肩关节活动范围的检查,临床以肩痛和功能受限为主，故肩关节活动范围的检查为诊断肩周炎的主要内容，它不仅能明确诊断肩周炎而且还可知病变位置，病情轻重和推测病程。检查肩关节活动取中立位，即取立正姿势，端坐位亦可，上肢放于体侧，
8、肘窝朝前，但检查内、外旋的中立位应是屈肘90，前臂紧贴体侧，前臂向内为内旋，向外为外旋。,肩关节可完成外展、内收、前屈、后伸、上举、内旋、外旋等七个动作。检查时首先检查其活动范围，以确定病情轻重。一般而言，肩关节受限愈重，受限方向愈多，活动度愈小，病情愈重；反之就愈轻。当然，病情轻重还和年龄、体质等个体差异有关。,临床检查肩关节活动范围，只有外展、上举、前屈、后伸用度数表示，其余动作均可用简单形象法表示，如内收正常，肘部可达前正中线，手摸健肩上；内旋正常，手可摸到对侧肩胛骨或胸1012棘突；外旋正常，手从胸前摸到枕部及对侧耳廓。,肩关节活动试验,搭肩试验正常人手搭对侧肩部时，肘关节可以紧靠胸壁
9、，而肩周炎病人做搭肩试验时，手不能搭对侧肩部或能搭对侧肩部而肘关节不能紧贴胸壁。,外展试验,外展开始不痛，到一定程度疼痛，且活动度越大越痛，可能为肩关节粘连。 外展过程中疼痛，上举时反而不痛，可能为三角肌下滑囊炎。 外展上举60120范围内疼痛，超过此范围反而不痛，可能为冈上肌腱炎。,肱二头肌长腱试验,肩关节内旋试验：让病人主动做肩过度内旋活动，在曲肘位，前臂置于背后，引起疼痛为阳性，说明为肱二头肌长头腱鞘炎，肩周炎病人为阳性。 抗阻力试验：病人肘关节用力屈曲，医生手握病人腕部，用力对抗，使病人肘关节伸直，若疼痛加剧，说明肱二头肌长头腱鞘炎。,肩部撞击试验,检查时，患者取坐位，检查者位于背后，
10、一手扶住肩部，稳定肩胛骨；另一手托住患肢肘部，将病人上肢向前上方快速推动，使肱骨大结节与肩峰撞击，可产生疼痛,坠落试验,当被动抬高患肢后，患者不能控制上肢缓慢下移反而很快落下，为阳性。见于肩袖损伤。,鉴别诊断,冈上肌腱炎： 病史：本病多发于中年以上的体力劳动者或家庭妇女。 症状：本病一般起病缓慢，早期症状不明显，以劳累或受寒后或在肩外展动作时，发生肩部外侧局限性疼痛，常有肩关节活动不利感。到中后期，肩前上方的疼痛症状由间歇性逐渐变成持续性，肩外展活动常使疼痛加重，肩关节有不同程度的活动受限。, 体征：肩外展在60120之间出现疼痛，超过120的外展疼痛消失，上肢放下时疼痛又重新出现，此范围的“
11、外展疼痛弧”和肩胛骨冈上窝或肱骨大结节部位的固定及明显的按压痛，是该肌腱劳损的重要体征。有些患者在肩关节连续伸曲运动时，可扪及关节内“砾轧音”。用力按压该肌腱在肩胛骨冈上窝或肱骨大结节的附着部，肩外展的活动性疼痛可不同程度的减轻，有助于诊断。 辅助检查：X线片检查，部分病例肱骨大结节部位有不同程度的骨质疏松，MRI检查显示，可见肌腱厚度或轮廓不规则的异常征象。,冈下肌腱炎, 病史：长时间伏案工作、需要重复肩外旋运动的职业或不正确投掷保龄球以及打乒乓球等活动，是冈下肌劳损或附着部损害常见的病因。 症状：初期仅在肩外展外旋运动时出现疼痛，中后期则出现持续性的肩后侧疼痛，上臂前外旋时疼痛加重。,在大
12、结节后侧肌肉和肌腱的附着点处或任何肌肉的肌腹处有典型的疼痛。体征上：抵抗外旋时产生疼痛是冈下肌腱炎的典型体征。在上肢外展120-150度时冈下肌比冈上肌作功多，这就解释了为什么长期做手臂高于头部的活动时会激惹冈下肌腱。,肱二头肌长头肌腱炎,病史：本病多发于肩部长期反复以及过度活动的中老年体力劳动者。 症状：初期，肩后旋运动时的疼痛是常见症状，逐步又出现肩前侧的酸胀痛及活动僵滞感，劳累或受凉等诱因常使疼痛加重。到中后期，肩痛由间断性逐渐演变成持续存在，疼痛有时向上臂及前臂放射，夜间易被痛醒，并出现脱衣和系腰带障碍。关节腔内的肌腱发生肌腱炎时，疼痛在肩的深部，早期仅有肩后伸的活动性疼痛，中后期出现
13、多方向的活动性疼痛，虽然活动性疼痛明显，但肩部却寻找不到压痛点。,体征：劳损性肌腱或腱鞘炎，肩后伸并后旋的活动性疼痛，是早期的体征。将上臂置于外旋位，在肱骨结节间沟处，可触及结节间沟的组织趋于紧张并有明显的按压痛，将肌腱向两侧推挤也可出现疼痛，有些可触及增厚的腱鞘，该肌收缩时，在肱骨结节间沟的部位可摸到细微的摩擦感或捻发感，扩胸试验和屈肘抗阻力试验，均为阳性。关节腔内的肌腱炎，初期症状表现重，而体征却不典型，虽有肩外展或后伸及旋后方向的活动受限，但并非其特有的体征，肩痛明显却无压痛部位应考虑该病，用排除诊断方法，可帮助诊断。到中后期，两者均可见肩部肌肉张力减低或肌肉萎缩。,辅助检查：肩部X线平
14、片检查，阴性者较多，但结节间沟切线位摄片，可有结节间沟不平整或骨质增生等异常征象。肩关节的碘水造影，可见该腱鞘不完全闭锁或不全粘连。,肩峰下滑囊炎,肩部疼痛和运动受限，是肩峰下滑囊炎的常见症状，疼痛和运动受限的程度与滑囊炎的类型有关。发病后，从肩部剧烈疼痛和活动受限，到疼痛逐渐减轻和活动明显受限以至出现肩胸联动征，其间经过的时间长短不等。, 炎症初期，肩部疼痛一般较剧烈，可向肩胛区、颈部或前臂等处放射，夜间疼痛比较显著，常因疼痛而难以入睡或睡眠中因痛而醒，口服镇痛剂往往不能缓解疼痛。肩部的任何活动均可使疼痛加重，尤其在肩外展和后旋时痛更甚。因肩关节的任何活动均可使疼痛明显加剧，为减轻疼痛，病人
15、常使患侧肩部处于内收和内旋位。理学检查中，肩部周围的肌张力明显增高并有多处按压痛，喙突下缘的压痛尤其明显，肩关节活动明显受限。, 渗出期，肩部以持续性胀痛为主，疼痛一般位于肩部深处或三角肌下，在上肢外展到三角肌收缩的范围时，疼痛明显加剧并有肩峰下压痛，为该期的体征特点，合并冈上肌腱炎时也可出现外展“中间疼痛弧征”。三角肌触之张力增高，滑囊积液较多时可触到囊性感或波动感，有些可在三角肌的前缘见一鼓出的囊肿，滑囊穿刺，可抽出一定量的滑囊液，依据液体量及性状有助于诊断病变的性质。, 粘连期，肩部静态性疼痛逐渐减轻，而肩关节的活动范围却逐渐缩小以至于完全消失。穿衣或梳头以及背手活动较困难。肩外展活动被
16、“耸肩”动作替代，肩外展及外旋时出现三角肌部位的局限性锐痛，肩部压痛较少见，病程较久者，肩外展活动时，可出现肩肱关节和肩胛骨与胸壁结构活动的肩胸联动征，也可有三角肌和肩胛带肌的肌张力减低或不同程度的肌肉萎缩。滑囊造影检查，对诊断粘连性滑囊炎和鉴别肩关节僵硬与炎症有帮助。,肩部挫伤, 病史：青壮年有明显的外伤史，而中老年则有轻微的外力作用史。 症状：轻度挫伤，伤后肩部症状多不明显，一般在伤后12天，才开始出现肩部的活动性疼痛和轻度的活动障碍，肩部可有淤肿或皮下的出血淤斑，也可无淤肿或皮下淤斑，但伤部却有明显的按压痛，大多在伤后56天，症状减轻并逐渐痊愈。较重者，伤后即出现肩部上方或外侧方的肿胀性疼痛，皮下常见青紫淤斑，肩周有广泛压痛，关节的活动受限多为暂时性，组织的出血和水肿经过数周消散吸收而逐渐痊愈。, 体征：早期，伤部的肿胀、皮下淤斑、局部的按压痛和因疼痛限制了肩关节的活动，是其特有的体征。随着疼痛的减轻或缓解，肩关节的活动度随之增大。肩部的肌腱或筋膜容易挫伤，该部位多有固定的压痛点。 辅助检查：肩部的 X线平片或MRI扫描，在挫伤早期，可见软组织肿胀影，中后期则多无异常征象。,
