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1、陈旧性下颈椎损伤并颈椎不稳例陈旧性下颈椎损伤并颈椎不稳21 例更新日期： 2011-07-22 袁文贾连顺陈德玉倪斌戴力扬欧阳跃平一、临床资料1. 一般资料：本组共21 例，其中男14 例，女 7 例；年龄21 63 岁，平均47.5 岁。致伤原因：交通伤8 例，坠落伤6 例，重物砸伤3 例，运动伤4 例。全部病例的初期治疗包括：颅骨牵引 14 例，枕颌带牵引7 例。牵引时间30 62 d，平均 38.4 d 。牵引期间同时接受药物治疗，包括激素、脱水剂、抗生素等的应用。2.影像学表现：全部病例均行常规X线及 MRI 检查，其中11 例行 CT检查。 X 线表现为椎体压缩性骨折9 例；椎体爆裂
2、性骨折5 例；单侧关节突交锁5 例；双侧关节突交锁2 例。 椎体骨折病例其颈椎生理曲线消失，椎体间成角11 32，平均17.3。骨折脱位病例其颈椎生理曲线中断，相邻椎体间移位距离3.520.1 mm ，平均 7.3 mm 。MRI 检查提示椎体后缘或碎骨片凸向椎管内13 例，其中合并椎板骨折并陷入椎管内2 例，椎间盘破裂并突向椎管内5 例；损伤节段脊髓有囊性变9 例。损伤节段分类：在颈椎骨折的病例中，C42 例， C5 8例， C6 3 例， C7 1例。在骨折脱位的病例中，C45 2 例， C56 4 例， C671 例。3.神经功能评价：按Frankle 分类法， 21 例病人 A 级 4
3、 例， B级 3 例，C 级 9 例，D 级 4 例，E级 1 例。4.手术方法：气管内插管全麻，仰卧位，肩背部略垫高。做颈前右侧斜切口，沿颈动脉鞘和内脏鞘之间进入达椎体前，定位确定损伤节段。 先于伤椎上下椎体置入牵开器螺钉，安放牵开器，调节其张力，使椎间丢失高度或颈椎生理曲线得以恢复, 然后切除相邻椎间盘，再用咬骨钳以两侧颈长肌内侧缘为界将伤椎大部咬除。椎体后缘骨皮质采用微型电钻磨除或用刮匙及长喙状咬骨钳咬除，此时减压槽呈长方形状，在牵开器维持状态下，取自体三面皮质髂骨植骨。其中 4 例未取髂骨，采用钛网充填减压的椎体松质骨植骨。去除牵开器，安放AO 纯钛带锁钢板1 。本组2 例合并椎板骨折
4、病人在完成前路手术的同时再行后路椎板减压术。手术后除常规处理外，病人可于术后48 h 在颈托保护下离床活动或坐起，颈托保护4 6 周即可，无需其他外固定。术后当日、 6，12 周分别拍摄颈椎X线片， 了解内植物位置及植骨融合情况，必要时还可行CT或 MRI检查。二、结果本组 21 例均未发生术中并发症，手术时间62134 min ， 平均 87 min 。 出血量 100 350 ml ，平均 180 ml 。本组病例术中均未输血。2 例术后出现呃逆，持续48 h 后消失。 1 例术后出现单侧肢体神经症状加重，经脱水和神经营养等治疗后改善。随访时间1239 个月，平均25.2 个月。植骨在3
5、个月内全部融合，无假关节形成，颈椎生理曲线维持良好，椎间高度无再丢失。未发生钢板螺钉折断、滑脱等并发症。神经功能除 4 例 Frankle A 级外，均提高12 级。三、讨论1. 陈旧性下颈椎骨折及骨折脱位的病理变化：主要是椎间高度的丢失和生理曲线的改变，以及由此而继发的颈椎不稳定。如不能及时予以复位和减压，上述病理变化将持续存在并导致颈椎不稳定，从而进一步加重颈段脊髓的压迫，出现更严重的神经症状。2. 陈旧性下颈椎骨折及骨折脱位并颈椎不稳的诊断：目前尚不统一，比较客观并易为大家所接受的是White 等 2提出的诊断标准。按照这个标准，总分值5 诊断为下颈椎不稳。本组病例评分为614，平均8.
6、1。X 线平片目前仍是主要的诊断方式，尤其是伸/屈侧位动态摄片可发现普通平片未能显示或显示不清的下颈椎不稳。CT 对诊断创伤性下颈椎不稳意义不大，但对判断椎体后缘或碎骨片突向椎管内的程度有重要价值。MRI 则在检查下颈椎不稳对脊髓压迫的范围、程度以及脊髓本身的性质方面有着至关重要的作用。3. 陈旧性下颈椎骨折及骨折脱位的治疗原则：应以彻底减压、恢复椎间高度和生理性前凸及重建颈椎的即刻稳定性为基本原则。经前路手术是能达到上述目的的最佳选择。前路减压植骨后，笔者采用AO 带锁钢板重建颈椎的稳定性。AO 带锁钢板是通过其高度的内在稳定性使融合节段达到即刻稳定，从而使植骨更易于融合，颈椎的生理曲线和椎
7、间的高度也易于维持。患者术后不需要坚强的外固定，仅在颈托保护下即可早期离床活动，进行功能锻炼。4.颈椎后路减压手术对创伤性下颈椎不稳的作用：颈椎后路减压对创伤所致的脊髓压迫是有作用的， 但对陈旧性下颈椎创伤合并颈椎不稳的病人，若未重建颈椎的稳定性而单纯行后路减压手术将导致颈椎更加不稳。即使后路减压并采用内固定及植骨融合重建颈椎的稳定性，但由于椎间高度及生理曲线难以恢复和纠正，日后的继发性退变也将产生新的脊髓压迫。从融合的范围来说，同一节段的损伤后路融合范围明显较前路融合范围大。因此， 对颈椎活动的影响显然是后路融合更为明显。只有同时合并脊髓后方压迫时，在重建前柱稳定的前提下，方可考虑辅以后路减
8、压手术，以期获得最佳疗效。(本文编辑：付培蓉)基金项目：上海市卫生系统百人计划基金资助项目(98BR019) 作者单位：袁文（上海，第二军医大学附属长征医院骨科200003）贾连顺（上海，第二军医大学附属长征医院骨科200003）陈德玉（上海，第二军医大学附属长征医院骨科2 00003）倪斌（上海，第二军医大学附属长征医院骨科200003）戴力扬（上海，第二军医大学附属长征医院骨科200003）欧阳跃平（上海，第二军医大学附属长征医院骨科200003）参考文献：1袁文，贾连顺，戴力扬，等. AO 纯钛带锁钢板在颈椎前路固定的初步报告. 中国脊柱脊髓杂志，1996， 6： 161-163. 2White AA, Panjabi MM, ed. Clinical biomechanics of the spine. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1990. 114-116.
