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1、新生儿复苏新流程2015,太和医院儿童医疗中心,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一,概述,全球每年4百万新生儿死亡Why?,中国每年19.47万新生儿死亡的原因,第二位死因,良好的人生开端始于复苏,近年来，随着产科监护和管理的加强，及新生儿复苏技术的普及和推广，在发达国家和地区，出生窒息已不再是新生儿死亡的首位原因，且绝大多数窒息儿经复苏后恢复良好尽管已取得显著成绩，但要达到国家要求“每次分娩时都必须有一名熟练复苏技能的人员在场”，仍任重道远！,新生儿死亡原因评价落后地区：窒息、呼吸、感染、早产儿、先天畸形,中,国：呼吸、窒息、早产儿、先天畸形、感染,上海地区：早产
2、儿、先天畸形、感染、窒息、呼吸发达国家：先天畸形、早产儿、呼吸、感染、窒息, 不当复苏方法仍未完全摒弃，规范化程度不高 如过度吸引（不吸引）、过度刺激或不当刺激（拍打）、托背法或捏肚皮进行人工呼吸；顺序颠倒，没有充分通气下过早胸外按压或推注药物；不当用药（阿托品、地塞米松甚至呼吸兴奋剂等）；气管插管一次性成功率不高或时间过长等 高级复苏技术普及仍然存在困难 不少医院产儿科医生不会插管，气管插管由麻醉科医生进行；心脏按压手法不准确、心脏按压与正压人工通气的协调配合、（脐）静脉给药通路的快速建立等 2014年全国围产医学会主题：新生儿复苏和胎儿医学,复苏现状面临的问题,对 策 加强培训 行政支持
3、产儿科通力合作、复苏培训与考核并形成制度化 NRP证书（上岗资质） 新生儿质控中心 要求 认真学习，深刻领会，反复实践, 出生时不能建立呼吸或呼吸抑制者 无论何因凡致初生儿同时存在低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒者 以往将窒息和缺氧视为同一物，而今却将窒息看作缺氧发展的结果,窒息的概念,复苏与窒息,AAP与ACOG提出的新生儿窒息诊断标准： 生后超过5分钟Apgar评分仍为0-3分 严重的代谢性或混合性酸中毒，脐动脉血pH7.00 早期出现神经系统症状惊厥、昏迷、肌张力低下等 出现多脏器功能障碍（心血管、消化、血液、呼吸或肾脏等）以上必须同时具备,Virginia Apgar 1953年倡用
4、。尽管在发达国家已不再成为新生儿窒息的诊断标准，但仍为各国初评新生儿的常规方法并记录在案,Apgar评分与复苏,局限性：除窒息外还有许多情况和疾病导致低Apgar评分，如中枢神经系统疾病、母分娩前使用麻醉镇静剂、呼吸及循环系统先天畸形、早产等。低Apgar评分并不等同于窒息,复苏 是为了救护那些出生后即刻需要（呼吸循环）帮助的新生儿过渡到正常呼吸状态,AAP明确指出，Apgar评分不能用来指导复苏，它不能决定何时开始复苏，也不能对复苏过程提供决策。评分是在出生1分钟进行，但初生儿不能等1分钟后再复苏,复苏绝不能拘泥Apgar评分和窒息诊断而延误,什么情况下最容易发生风险？足月、早产？顺产、剖腹
5、产？高危妊娠？,我国的剖宫产率世界“领先”，高达50%左右。这个多年来一直未被公众重视的数字，终于在生育两孩的时刻开始给我们颜色看了人生遗憾：盲目剖宫葬送“二孩”幸福妇产科学会主任委员、中国工程院院士郎景和10日指出，剖宫产造成的问题随“单独两孩”政策的实行日益凸显。“滥用剖宫产不仅损害健康，再次怀孕时还容易发生危及孕妇生命的瘢痕妊娠。”这时候，子宫已不再是孩子温暖安全的摇篮,如何正确复苏？复苏流程,人员及物品准备指南流程图的变化,复苏准备：人员和设备,每个新生儿出生时，都必须有至少一名熟练掌握初步复苏技能的医务人员在场（宗旨） 预计即将出生的新生儿需要复苏时，产房需要更多的人在场（特别是严重
6、窒息儿或多胎） 准备必要的设备，药品齐全 打开辐射暖箱电源 检查复苏设备,单独存放，功能良好 （细节决定成败）,复苏小组 默契配合,产前会诊：医疗团 队和设备准备,新生儿复苏的常用设备,分秒必争 产、儿科医生共同进行 评估-决策-措施的程序在整个复苏中不断重复，评估主要基于呼吸、心率和氧饱和度 遵循 ,循环往复，至完成复苏,评估指导复苏,快速、规范,2005指南 2010指南,2015复苏流程图,黄金一分钟,初步评估（第一次评估）,快速评估由4项变为3项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的“清理气道”中,足月吗？羊水清吗？ 肌张力好吗？ 呼吸好吗？,如果是，放母亲一
7、起，常规护理： 保持正常体温 清吸气道（口、咽、鼻） 全身用干毛巾擦干,如果不是，进入复苏流程 A（四步）,保持正常体温：辐射保暖台极低体重儿可用塑料膜，但应防止过热！ 清吸气道：必要时清理口、咽、鼻 擦干全身：28W或1500g不擦干，用膜 给予轻柔触觉刺激,胎粪污染儿的气道清吸指征,出生后立即评估有活力否？ 有活力：心率100b/min、哭声响亮，面色红润肌张力好胎粪稀薄：观察胎粪粘稠：观察 必要时复苏,无活力：气管内清吸 复苏,羊水粪染并表现出肌张力低、呼吸较差的新生儿，应放置在辐射救护台上，必要时启动PPV；常规胎粪吸引因缺乏足够证据，已经不再推荐每个新生儿都应启动适当的通气和吸氧支持
8、，如呼吸道被堵塞则应及时处理（如插管或吸出堵塞物）,胎粪污染儿的气道清吸指征,应该有一位熟练新生儿气管插管的人员,羊水胎粪污染,羊水胎粪污染循证研究,产时吸引的多中心随机对照研究 共有2514名羊水胎粪污染的新生儿, 分为产时吸引组（n=1263）和未干预组（n=1251） 研究结果显示, 产时吸引不能降低胎粪吸入综合症的发病率,通过气管导管吸引胎粪,连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器 堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导管内的胎粪，边慢慢撤出导管 必要时重复插管和吸引，直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压人工通气,胎粪吸引,使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪,紫绀的处理（不
9、再看肤色）,初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再评估肤色及常压给氧，理由：新生儿出生后由宫内到宫外的正常转变，血氧饱和度（Spo2）由大约60%（正常宫内状态）增加至90%以上（最终转变为健康新生儿的呼吸状态）需要数分钟的时间新生儿出生后的头几分钟可以有轻微的紫绀，会自行恢复，不必给氧（见表）,出生后动脉导管前氧饱和度水平,流程图内显示的生后110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70%3 min 70%75%4 min 75%80%5 min 80%85%10 min 85%95%,脐带结扎问题,在不需要复苏的足月儿/早产儿中，推荐延迟结扎脐带30秒；但在需要
10、复苏的新生儿中，延迟脐带结扎证据不足（不推荐延迟结扎），低于29周的早产儿建议不延迟结扎,体温管理问题-,体温是复苏成功与否的预测指标之一，也是复苏质量的指标。无窒息的新生儿体温应该维持在36.537.5之间避免早产儿出现低体温，可采取多种方式如辐射保暖台、塑料膜包裹、热床垫、暖湿化空气、提高室内温度等，高体温可出现潜在风险，避免38 在资源有限的地方，采取一切可能的方式，在出生后第一小时，尽量避免低体温，可降低死亡率,增加产房温度 预热辐射抢救台 预热的床垫 考虑胎龄小于28周或低于1500g用可重复封闭的聚乙烯袋,维持早产儿体温,流程A完成后第二次评估（2项）,心率100b/min吗？ 呼
11、吸暂停或喘息样呼吸吗？如无呼吸困难和持续紫绀，则放母亲一起，常规护理如心率100，有呼吸困难或持续紫绀，则清理气道、氧饱和度监测、考虑CPAP,ILCOR 2014年会议认为：出生时有呼吸窘迫应常规使用CPAP，可考虑 插管或IPPV,新流程图-CPAP,如果新生儿有呼吸，心率 100 次/min，但有呼吸困难，持续紫绀，给予清理气道、氧饱和度监测，可给持续气道正压通气（CPAP）或经过T-组合复苏器给予CPAP，特别是早产儿,有自主呼吸但存在呼吸窘迫的早产儿，应使用持续正压通气CPAP，而不是插管后使用正压通气,进入流程B的指征（2条）,心率100b/min 呼吸暂停或喘息样呼吸,正压通气装
12、置的类型,自动充气式气囊 、气流充气式气囊 T-组合复苏器,流程B：正压通气+氧饱和度监测,通气频率：每分钟4060次,有效正压通气的表现:心率迅速增快 由心率、胸廓起伏、氧饱和度来评价,心率评估问题,在复苏的第一分钟，心率的评估尤为重要，可使用3联ECG（心电监测） 如使用听诊、触诊可能不准确估计心率，使用脉搏氧饱和度测定仪测定的心率可能较实际值低 ECG的使用不能代替脉搏氧饱和度测定仪对新生儿血氧饱和度的测定,脉搏氧饱和度仪的应用,强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。 新生儿复苏时，为指导给氧浓度，观察是否达到目标氧饱和度，在正压通气开始前应尽快连接
13、氧饱和度仪,脉搏氧饱和度仪的应用,新的脉搏氧饱和度仪应用专门为新生儿设计的传感器，可在出生后12min内提供可靠的读数。 传感器放在新生儿的右手或腕部以检测导管前氧饱和度。先连接新生儿，后连接仪器。有助于迅速地获得信号，应注意SPO2不可超过95%,给氧的建议（足月儿）,新生儿窒息低氧可造成组织损害，过多的氧也对新生儿有害。循证医学研究证明：足月儿用21%氧（空气）复苏可以得到与100%氧相同效果 对足月儿开始复苏用21%的氧，然后用氧饱和度仪指导，用空氧混合仪调整给氧的浓度，达到正常分娩的足月新生儿的标准氧饱和度 如果复苏开始用低于100%的氧，生后90秒没有改善，氧浓度应当加到100%,给
14、氧的建议（早产儿）,循证医学研究证明： 32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度，建议开始复苏用稍高于空气的氧浓度（30%40%） 以氧饱和度做指导，用空氧混合仪调整给氧浓度，达到正常氧饱和度，避免血氧过高和血氧过低,如暂时无空气-氧混合仪，可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋进行正压通气（氧浓度为40%）。2011-中国复苏指南,空氧混合仪,完成流程B后第三次评估（1项）,正压通气30sec后评估心率如心率100b/min，给予复苏后护理如心率 100b/min，矫正通气步骤如心率 60b/min，考虑气管插管,正压通气+胸外心脏按压,开始5-10次呼吸没有效通气表现，开始 矫正通气
15、,进入流程C的指征,正压通气30sec，心率仍60b/min,流程C：胸外心脏按压,胸外按压,经30秒有效通气后，如 心率60次/分，需进行胸外按压，此时改为气管插管进行正压通气以提高通气效率 当开始胸外按压时，吸入氧浓度改为100%，如心率增加到 60次/分，且已连接氧饱和度仪，可调整吸入氧浓度使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值,胸外按压,拇指法 能更好的控制深度和更持久的给予压力。在建立了协调的胸外按压和人工通气后，胸外按压的时间应为45-60秒脉搏氧饱和度仪的应用有助于在不停止按压的情况下评估心率,拇指法,胸外按压和人工通气的比率为 3:1；如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可考虑较高的比例 15:2,胸外按压,按压节律： 1-2-3-呼吸-1-2-3呼吸-1-2-3呼吸 一个周期包括3次按压和1次呼吸，历时两秒 每分钟呼吸频率30次，按压频率90次 这相当于每分钟有120个“动作”,按压 45s以上在重新评估心率，如心率仍60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素,拇指法,气管插管的器械和用品,器械应保持清洁防止污染 随时备用,气管插管技术,寻找解剖标记,寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或像反向的字母“V” 吸出分泌物也有助于改善视野,检查导管位置,
