重复参保原因探究

《重复参保原因探究》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重复参保原因探究（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、一、中国现行的医保体制城镇职工基本医疗保险1998 年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定发布，标志着中国城镇职工基本医疗保险制度的建立。城镇职工基本医疗保险制度的覆盖人群为城镇所有的用人单位，包括企业( 国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等 ) 、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工，强制这些就业人口参保。由用人单位和个人共同缴纳费用，用人单位缴纳在职工工资总额的6，个人缴费一般为本人工资收入的2。基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人账户基金组成。参保人员享受门诊和住院医疗服务，住院起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10左右，最高支付限

2、额原则上控制在当地职工年平均工资的4 倍左右。住院报销比例各地不一， 一些地区高达90。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。2012年末参加城镇职工基本医疗保险的人数达27122万人。城镇居民基本医疗保险2007 年国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见发布，标志着城镇居民基本医疗保险开始着手建立，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生( 包括职业高中、 中专、技校学生 )、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主， 政府给予适当补助。 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医

3、疗支出，有的地区试行门诊医疗费用统筹。2012 年末参加城镇居民基本医疗保险人数26467万人。新型农村合作医疗2002 年 中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定明确指出，“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2003 年，中央和地方财政对参加新型合作医疗的农民每年至少补助20 元，2015 年财政补助农民参加新农合的费用达到人均360 元。农民最初每人每年缴费10 元，目前提高到30元以上。新农合以家庭为单位，名义上是自愿参保，实际上具有一定的强制性。如果该家庭有一个成员没有参保，则拒绝整个家庭参保。 目前，新型农村合作医疗制度以大病统筹为主， 兼顾小病， 有的地方农

4、民可享受门诊和住院服务。2011年末参加新农合的人数达8O5亿。二、重复参保现状描述城镇居民医疗保险制度2007年建立后， 加上 1998 年建立的城镇职工基本医疗保险制度和 2003 年建立的新型农村合作医疗制度，我国实现了医疗保险制度上的全覆盖。目前，全国基本医疗保险参保率达到96以上。然而，重复参保问题在三大基本医疗保险建立后就已经发生，现在已经非常严重。根据 2012年审计署对全国 18项社会保障资金的审计结果， 截至 2011 年底，1086.11 万人重复参加新农合、城镇居民或城镇职工基本医疗保险，造成财政多补贴 1769亿元， 957 万人重复报销医疗费用147 亿元。到 201

5、3年末，全国流动人口的总量为245 亿，超过总人口的16。考虑到大量流动人口跨区域重复参保的事实， 基本医疗保险重复参保的情况更为严重。全国政协社会和法制委员会副主任王东进指出，一些省份基本医疗保险重复参保率一般在10以上，有些省份基本医疗保险重复参保率高达30以上。基本医疗保险重复参保造成了重复补贴、重复缴费和重复报销等一系列问题。据报道，人社部方面透露， 我国约有 1 亿居民重复参加医疗保险， 约占城乡居民参保人数的 10。嘲按今年国家对新农合和城镇居民医保每人360 元政府贴补计算，国家财政将为 l 亿重复参保人员额外多补贴360亿元。这是非常巨大的浪费，增加了各级财政的不合理负担。重复

6、参保不只是造成政府重复补贴，还造成参保人员和所在单位重复缴费。城镇职工医疗保险2010 年个人缴费约为494741 元，单位缴费约为1483 1977 元。城镇居民医疗保险年个人缴费在东部地区约为 40250 元，在中西部地区约为 20170 元。新农合年个人缴费在东部地区约为 305O元，在中西部地区约为2030 元。重复参保导致每个参保人多交纳几十元乃至几百元的费用， 工作单位为每个参保人多交纳一千多元。重复参保产生了额外的家庭经济负担，一些困难家庭反映强烈。谁在重复参保，为什么要重复参保，为什么重复参保问题如此严重?接下来我们将具体分析该问题出现的原因，并提出解决措施。三、重复参保出现的

7、原因1、医疗保险制度分设，体制分割，交流不畅我国各项社会保险实行的是逐步推进，按照不同群体的保障实行医保，按职业划分、按城乡划分、按户籍身份实行不同的医疗制度。从平面层次看，一个人既可是农业人口， 又可在企业就业， 还有可能在城镇生活， 不可避免的导致重复参保。从纵向看，新农合、居民医保双轨运行，但一个人的就业状况可随时发生变化，因而随着就业渠道的改变， 从政策上必然产生重复参保的问题，如农村人口在企业就业， 既可以参加农村医疗保险， 又可参加企业职工医保， 这样的制度不适应现在社会身份的急剧变化。从地域看， 由于人口的流动性、 人口与户籍管理分离， 僵化的以户籍人口作为参保率的考核机制，为达

8、到考核任务的目标必然带来重复参保的问题。所以在管理的层次上， 就出现了我国医疗保险体系 “碎片化”现象非常严重。它表现为四个方面：层级分割、地区分割、人群分割和部门分割。(1) 从中央到省、市、县的纵向层级，各级政府都拥有自己管辖的基金。(2) 横向层面的各市县管理着地区性的统筹基金，这些统筹基金一般只覆盖本地户籍人口。(3) 人群分割，为城镇正规就业者建立城镇职工医疗保险，为城镇非正规就业者建立灵活就业医疗保险， 为城镇不在业人口建立城镇居民医疗保险，为农村居民建立新型农村合作医疗。 (4) 管理部门分割，城镇医疗保险由人保部门管理，新农合由卫生部门管理，城乡医疗救助由民政部门管理。分管部门

9、的不同就导致了管理办法的不同。网络管理系统相互独立，医保用药目录有差别， 参保、补偿信息不能共享， 双方均不能对重复参保或参合人员及补偿情况进行有效审核并加以控制，有重复参保的人员也无法辨识。2、居民的逆向选择与保险的风险选择逆向选择指不健康的人群愿意参加保险而健康人群却不愿意。如果不能抵制逆向选择行为，任医疗保险基金都难以持续。 因此， 政府按照社会团结互助原理，强制人群参保， 要求那些健康人群在经济上帮助不健康的人群。为防止逆向选择行为，名为自愿参保的新农合在实际操作中以家为单位整体参保，城镇居民医保也是如此， 不同之处是除去已参加城镇职工医保的成员。然而，基本医疗保险的报销水平比较低，

10、并且存在报销累积限额， 难以满足一些病人的需要。 这些病人出于费用分担的需要， 难免会产生机会主义行为， 购买两份及以上的基本医疗保险，如同时购买新农合和城镇居民医疗保险。此外，由于异地就医不能报销或非常繁琐，一些游移于两地间的健康高危人群就有动机同时购买两地的医疗保险。总之，健康高危人群会因逆向选择行为而重复参保。任何医疗保险基金囿于自身利益，如果不进行强制，都会进行风险选择，即吸纳健康人群， 排斥不健康人群。 社会医疗保险基金也不例外，中国三大基本医疗保险都存在风险选择行为， 尤其是城镇居民医保。 城镇居民医疗保险针对的是城镇非在业居民，参保对象俗称“一老一小”。 在社会人口严重老龄化的情

11、况下，不少城镇居民医保基金尽管精打细算，仍然出现了基金赤字。 为此，城镇居民医保亟需改善年龄结构， 吸纳年青健康的人口参保。 于是乎在城镇上学的农村学生就成了争夺对象， 无论他们是本地户籍还是外来农民工子女，现在按居住原则一律加人本地城镇医疗保险。各地审计结果表明，学生是最大的重复参保人群。引用王聪在农村生源大学生重复参保现况分析中的数据：他们在湖北某城市随机抽样调查发现，农村生源大学生重复参保比例达468% ，还有 22 5% 的农村生源大学生不清楚自己是否参加了城居保或新农合。一方面健康高危人群希望购买更多的医疗保险，另一方面三大医保都希望将更多的健康人群纳入自己的基金， 人群健康是影响重

12、复参保的重要因素。从医保基金角度讲，其偏好年龄小、自评健康好的人群，然而三大医保通常都是强制参保，医保进行风险选择的腾挪之处主要在于年龄，即青少年学生越容易被强制参保。3、目标考核与机会主义行为已经参保的老百姓一般不愿意再缴费参加另外一个医疗保险，对地方政府而言，各医保管理部门只需要强制那些没有参保的人就可以了。那么，各医保管理部门为什么还要强制那些已经参加其他保险的群体来参加自己的保险呢?原来三大医保都制定了自己的参保目标，要求参保人数和比例达到一定要求。如城镇居民医保，医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011 年)规定，三年内参保率提高到 9O 以上。各级政府下达任务时层层加码

13、，各险种也相互攀比， 以完成或超额完成任务为目的， 只要符合条件的就全部纳入， 不论是否已经参加其他险种。目标考核压力大，这是造成重复参保的重要原因。预期，越是参保率低的地区，考核压力越大， 地方政府越有动机将符合条件的居民重复纳人医保，这也是一种“中国特色”机会主义行为包括基层政府的机会主义行为和参保人员的机会主义行为，指在理性自利的驱使下， 利益相关者损人利已的行为。对于基层政府来说， 重复参保等于虚报了人数， 对于基层政府的好处就是争取了更多的上级财政补贴。中央和省级政府按人头给予新农合和城镇居民医保大量补贴，尤其是中西部地区， 中央和省补助占了大头。 重复参保人数越多， 套取中央和省补助越多， 基层政府又何乐而不为呢。 所以我们会看到， 审计查出大量重复参保行为，但基层政府却将精力主要用于防止重复报销而不是重复参保。尽管基层政府通过重复参保套取政府资金的动机很强， 但并非没有代价。 中央和省对基层政府的医保补助并不是参保人财政补贴的全部， 基层政府也要承担相应部分。 这种条件下，越富裕的地区，或财政收入越高的地区其辖区内人员重复参保的可能性就越大。参保人员的机会主义行为前文已述， 在大多数人是“被”重复参保的情况下，他们主动重复参保的目标就是重复报销，减轻自身医疗负担。