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1、邹云翔医案选肾病治验析江苏中医药1985 年第 8 期吴华强马继松邹云翔教授博采众学，经验丰富， 其临床心得体会和独到之处早已交流于世，影响颇大。邹云翔医案选更突出地反映了邹老的学术特色，是书搜集了“肾病”、 “杂病”、 “温病”和妇科验案共172 个。其中有关肾病的治验尤为丰富，精选出的七十余例医案，实乃一部肾病治疗经验的专集，今就此谈谈我们的学习体会。一、救肾扶本肾为五脏六腑精华之所舍，生命之根本。 当疾病损及肾元之时，病情确属重笃。本医案选中将一部分五脏六腑功能衰减之至，从而累及肾脏的重证称为“肾劳”。其病长久，反复缠绵。因此，救损补偏，治疗肾疾，是力挽生命之本的重要措施。如王“肾劳”一
2、例，重病已届四年，阴阳气血皆已虚损，作为脏腑根本的肾脏，戕伤尤重，痰、水、瘀、毒稽留，病势危笃。 施治急当投以补益，然补剂必借胃气乃可敷散，水痰瘀阻必得行散方可消除。故邹老用补肾益气，运中和络为法， 竟使这一晚期尿毒症患者坚持服药五年，逐渐康复， 并能参加轻微家务劳动。又如王“肺肾热结”案，肾肺之气阴内伤，尿无点滴，水毒凌心，神识昏糊。 邹老正确辨证， 投以大剂量养阴清肺益肾之品，诸如西洋参、 麦门冬、 石斛、知母、芦根之属， 以冀肺气得宣降，肾气得化通， 药后小便果然得以下流。面对患者由于肾阴虚亏之甚而出现的狂躁瘈疭等风动之象，当机立断， 随即养阴熄风，从而又一次成功地抢救了尿毒症患者。真阴
3、真阳的相对平衡和谧藏守固是生命的根本保证，从顾 “阴虚阳越” 案中体现了阴阳之本依存互根的重要性。因其久病肾阴亏耗，故使虚阳上越。 欲使越离之阳能入归于阴，不仅要重镇，且要滋养肝肾之阴。邹老还考虑到，若使上能潜下，离归于合，还需少佐肉桂引火归元。 他从调平元阴元阳着手，又使这一患者的症情化险为夷。可见肾病重症在认准证情后大胆投药，及时抢救，是可以挽救垂危以固生命之本的。二、急则治标肾病系人体元阴元阳受损，虽施治首先当考虑生命之本，但又不可忽视治标的权宜一面。如张“风水相搏”案，发病数日，虽尿少浮肿，责之肾脏开阖关司，但病初邪盛，风邪遏于肺卫， 水道阻塞之标象突出，故患者有咳嗽、 脉浮、 苔薄等
4、表现。 因此以疏风宣肺之苏、防、麻、杏等药为主，一面宣散外邪，一面通调降气，参以益肾之品，标而本之，共助肾之开阖，始获良效。又如曹“风热袭肺”案、谷“风热蕴结”案等，均以风热蕴结肺胃咽喉为标急之症，病虽殃及肾脏，却不如热毒为急，故均先投清解热毒之剂，标象一除，固本就有保证了。 “石淋”一证，更是如此，邹老从肾治淋，并指出初起之时湿热瘀阻，气化不利者，先予清热利湿、化瘀通淋，不要盲目补肾。这种急治其标，防邪陷入的做法，体现了护固本元和防病截传的治疗思想。由于肾气虚弱， 根本不固， 邪亦极易侵袭， 聚之而成痰、水、瘀、毒，流经入络，壅塞不通，所以肾病患者常常表现为虚实错杂，标本兼病。邹老治肾，不仅
5、以扶本与治标作为两大基本法则，而且灵活综合运用。三、肺肾攸关肺为水之上源， 肾主五腋， 肺肾上下相应， 金水相生， 气之升降沟通了两脏的生理密切关系。 邹老在治肾病中突出了肺肾密切相关这一重要方面，治肾从肺和治肾兼肺的范例给我们很大启发。 肾病的早期， 病程短者， 他多从肺脏着手，如本书的第一至第九的九个验案均属此类。 因病初邪从皮毛入侵犯肺，尽管此类病例均有肾脏受损的迹象，但注意到肺肾的相互关系， 故仍将治肺放在突出地位，以疏散肺邪， 复其功能作为治肾的一个重要手段。此外，肺肾兼治的案例亦不少见，如周“水湿泛滥”案，周身浮肿，按之没指，气短不卧，小溲短少， 乃属肾阳不化之急重证，因决渎无权，
6、 当温补肾阳。 其未能取效的原因即在于投治没有虑及肺肾相关，而仅以宣肺为法，使肺气得通，气遏得畅，虽尿量稍增，但肿仍难消。后改从温阳与宣肺双管齐下，始获理想之效。此案诊治之曲折，很值得后辈玩味。由于金能生水， 水能润金， 故对于金水俱亏的肾病患者应在补肾滋阴同时，补充肺之气阴。如辛“石淋”案中用南沙参、党参；冯“石淋”案中用太子参、元参、芦根等补气养阴， 均旨在恢复通达布化之能力，以助肾气， 从而有利肾病治疗。 经 曰： “其本在肾，其末在肺。”可见不论病初之实，抑是病久之虚，治肺常可达到收效于肾的目的，确能提高疗效。古言“提壶掣盖”，形象比喻了这一思想指导下的具体应用。如“水肿合并外感”案的
7、宗，当表现肺气不宣，布化失司之象时，则采用宣肺而利水，通气而开关之法。综观邹老治肾，常用沙参、黄芪等药以助肺气，其理也就显而易见了。四、脾肾互济脾为后天之本，中土制水；肾为先天之本，命火暖土。前者为坤土，后者为本元，两脏的关系在肾病的治疗中也十分重要。如“脾肾阳虚”案李，虽有腰酸畏寒，严重浮肿，小便不通等肾虚阳衰之象，但同时出现纳差、腹胀、面黄等症， 追咎其因， 乃由于火不暖土，土不制水，互相影响所致。前医未能从脾肾两脏同治，奏效甚微。邹老辨证为脾肾阳虚，投以黄芪、白术、附子、巴戟、桑寄生、菟丝等为主，虽曰治肾，却时时顾脾，收到显效。充分体现了肾脾兼顾的必要。医门法律说： “肾乃系元气者也，脾
8、乃养形体者也。”脾肾不足常导致精气两亏之象，如“阴阳两虚”案的周，卧榻七年，邪羁不去，腰酸神靡，畏寒浮肿，且面黄便溏，形瘦脉弱，投方以人参、黄芪、附片，配入枸杞、山药、地黄，温气养形，调补脾肾，缓图而痊。此外，在脾虚不制，肾虚不化，而导致水湿阴寒凝阻三焦时，其治既补益温阳，又突出化湿。如倪“脾虚湿蕴”案则比上述李案更突出了化湿的一方面。脾居中州，具健运斡旋之力，故肾脾不足，互不济助则常导致气运失常，或脾弱气滞，腰腹胀满，或脾虚气陷，带下淋浊；或虚郁并见，尿频失摄等等。故在杨“脾虚气滞”案中，举益肾健脾为主，重佐理气。在金“肾虚脾弱”案中不仅补肾健脾以升提，且兼参理气化湿。杨“淋浊”一案，特以荷
9、叶升举清阳，俟清阳之气上举，则浊阴之气下降。仝“尿频”案，不仅补肾益脾，且加入合欢、玫瑰疏肝解郁。此类佳案，学者均宜在留意之中。 总之，邹老治肾， 从脾肾相互影响出发，对诸多病种灵活施治，丝毫没有泥古之意，虽有“补肾不和补脾”及“补脾不如补肾”之说，也当知“二脏有相赞之功能”(医宗必读 )。根据脏象学说的理论指导，邹老在探讨肾病机理之中常以肺、脾、肾三脏的功能互不协调作为分析依据是切合临床实践的，不少案例证明了这一点。五、活血化瘀邹老治疗肾病水患不仅补肺理脾，考虑到助气行水的重要作用，而且认为久病多及血，血不利亦为水。黄“血瘀水肿”一案，症属肾阳不足，水湿瘀阻。但初治之时仅从气分考虑，虽立法补
10、肾气，降肺气，开鬼门，洁净府，却不甚理想。再治之时，方中加入红花、桃仁等品，竟获奇效。再如初“水湿瘀阻”案，反复发作腰痛，全身浮肿；郭“肺肝瘀阻”案，腹胀浮肿，心悸气短，许“肝络瘀阻”案，浮肿便溏，腹膨脘嘈；唐“血分水肿”案，腰酸浮肿，经闭消瘦等长期肾病患者，均据证分析，在治肾救本的方剂中分别辅佐了旋覆花、桃仁、红花、牛膝、干鲍鱼、当归、赤芍及大黄蟅虫丸等而调治痊愈。证实了叶氏 “久病入络” 的理论是切合实际的。不仅肾虚的慢性病例如此，邹老还注意到凡气滞或水阻者均能引起血瘀。故在淋证、 尿浊等病中对属于湿阻气滞的肾病患者，广泛采用了活血化瘀之法。如俞“尿浊”一案，不仅以参、芪、术、陈为主，且配
11、以血余炭、血珀等，主辅结合，益气活血。邹老还将此法用于治疗一些疑难杂症，如张 “滑精” 案，患者由于外伤而引起遗泄昼夜均作，腰酸足痛，步履不便，神疲形瘦，面色灰滞，诊其脉象细涩，舌质黯红，虽病已数月，但邹老一改涩止之常法，而用桃、红、归、芍为主，活血同时，兼清瘀热。使疲除，热清，络通，使肾脏恢复封藏之职。张氏医通曾有“当清利反补涩，滋患愈甚”的告诫，此案若非明细察辨，岂能获此良效？又如王“肾衰血瘀” 案，经检查为 “双侧多囊肾” ， .腰酸尿少，头痛气促，患者异常痛苦。邹老辨认先天不足，恶血留阻是肾病之症结，故在补肾调肝的同时，投大剂活化之品，主药红花每日用量均达30 克，攻补兼施，果然应验。
12、此外，他常借酒行滞，和络散瘀，从赵“肾劳”案中可以看到，对慢性肾病以酒制方亦颇可吸取。六、守方不易肾病多由其它脏腑传变而来，病程较长。由于五脏六腑的阴阳气血均受到很大程度戕伤，一时不易恢复，因而其治颇感困难，很少速愈。如又挟实邪存留，虚实错杂，更是难以取效于一时。所以不仅要认准病证，而且得把握证候，坚持服药。既不能以重药妄图速效，也不要轻易改辙更方。如“脾虚气滞”案杨与“水湿泛滥”案周均因未能坚持服药，虽证减病退，旋又复作。而孙“肾虚不固”案，益肾固摄，健脾补肺，守方60 余付则症状大减，再坚持原方不变，终收水到渠成之效。周“阴阳两虚”案，遵法守方以巩固疗效的时间更长。可见恢复肾之阴阳平衡协调
13、是个长期的过程。肾虚之体更需调补，邹老主张加强护理，注意避邪和食疗节劳，不滥用药物， 尤其不轻易采用伤肾之剂。这些十分重要的措施，均值得后学重视。邹云翔医案选各案的立名以中医病名或证名为主，内中常常参合现代医学的物化检查结果， 这对治疗肾病很有必要。但也要防止另一种偏向，即不能将西医的泌尿系统疾患属同于中医的肾病，这对于初学者， 更易产生混淆。 是书断为肾病的脉案中，几乎均有腰酸痛，半身以下寒冷， 小便异常， 下肢或全身浮肿，脉沉等肾脏病变的主要表现，并从阴阳气血等方面指出了肾病的机理。但亦有疏忽之处，如徐“疮毒内攻”案，虽湿热之毒由中焦殃及其下，但仅出现小溲黄赤，没有断为“肾”病的征象存在，不能即以尿检有红、白细胞而定为肾病的证候。夏“湿郁络阻”案及孙“湿郁络阻”案也有类似之嫌。西医检查的肾系疾患毕竟不能完全等同于中医的肾病，在曾“邪毒内陷”案、董“暑热呕吐”案的脉案中就没有指出其为中医的肾脏疾患，这里显然注意到了中西医之别与中医证候的特点。这是在细读本医案选集时应当引起注意的。
