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1、第 1 页 共 12页 附件一 重大危险源单位基本情况 填表单位（章）：表号：危普 00-1 法人单位名称 单位代码 单位名称 经济类型成立时间占地面积（ m 2） 行业代码主管机关 企业所在地营业执照注册地 通讯地址邮政编码 单位电话单位传真 法定代表人 /主要负责人电话手机 安全负责人电话手机 安管员电话手机 固定资产总值 （万元） 职工总数 年总收入（万元） 年利税总额 （万元） 其中利润（万元） 主要产品 危险源概况 类别数量简要说明类别数量简要说明 贮罐区压力管道 库区 锅炉 生产场所 压力容器 单位负责人签章：填报部门负责人签章： 填报人签章：填报日期： 第 2 页 共 12页 重
2、大危险源周边环境 填表单位（章）：表号：危普 01-1 单 位 周 边 环 境 情 况 可能灾害形式 最大危险区域面积 （m 2） 周 边 地 区 情 况 单位类型数量单位名称人数与危险源最近距离（ m） 住宅区 生产单位 机关团体 公共场所 交通要道 其他 周边 环境 对单 位的 影响 类型数量简要说明 火灾 输配电装置 其它 单位负责人签章：填报部门负责人签章： 填报人签章：填报日期： 第 3 页 共 12页 贮罐区（贮罐）数据表 填表单位（章）：表号：危普 02-1 贮罐区名称环境功能区 贮罐区面积 (m2) 贮罐个数贮存物质总量 (m3) 两罐间最小距离 (m) 有无防护带 有无防护堤
3、防护堤所围面积 (m 2) 贮罐区地址 贮罐序号贮罐 1 贮罐 2 贮罐 3 贮罐 4 贮罐 5 贮 罐 贮罐编号 贮罐形状 贮罐形式 安装形式 贮罐材质 直径(m) 容积(m3) 贮存物质名称 物质状态 最大贮存量 (吨) 设计压力 (Mpa) 实际工作压力 (Mpa) 设计温度 (0C) 实际工作温度 (0C) 设计使用年限 (年) 投产时间 进/出料方式 单位负责人签章：填报部门负责人签章： 填报人签章：填报日期： 第 4 页 共 12页 贮罐区（贮罐）数据表 填表单位（章）：表号：危普 02-1(续) 贮罐序号贮罐 1 贮罐 2 贮罐 3 贮罐 4 贮罐 5 进 料 管 道 进管材质
4、直径(mm) 设计压力 (Mpa) 实际工作压力 (Mpa) 设计温度 (0C) 实际工作温度 (0C) 设计使用年限 (年) 启始投产时间 出 料 管 道 出管材质 直径(mm) 设计压力 (Mpa) 实际工作压力 (Mpa) 设计温度 ( 0C) 实际工作温度 (0C) 设计使用年限 (年) 启始投产时间 单位负责人签章：填报部门负责人签章： 填报人签章：填报日期： 第 5 页 共 12页 库区（库房）数据表 填表单位（章）：表号：危普 03-1 库区名称环境功能区 库区地址 库区占地面积 (m 2) 库房个数 库房序号库房 1 库房 2 库房 3 库房 4 库房 5 库房名称 库房层数
5、库房结构 设计使用年限 (年) 已使用年限 (年) 占地面积 (m 2) 有无防火墙 储存物 品 1 名称 状态 最大储存量 (吨) 包装方式 危险性类别 储存物 品 2 名称 状态 最大储存量 (吨) 包装方式 危险性类别 储存物 品 3 名称 状态 最大储存量 (吨) 包装方式 危险性类别 单位负责人签章：填报部门负责人签章： 填报人签章：填报日期： 第 6 页 共 12页 库区（库房）数据表 填表单位（章）：表号：危普 03-1(续) 储存物 品 4 名称 状态 最大储存量 (吨) 包装方式 危险性类别 储存物 品 5 名称 状态 最大储存量 (吨) 包装方式 危险性类别 库区库房间距表
6、 表号：危普 03-2 距离(m) 库房 1 库房 2 库房 3 库房 4 库房 5 库房 1 / / / / / 库房 2 / / / / 库房 3 / / / 库房 4 / / 库房 5 / 单位负责人签章：填报部门负责人签章： 填报人签章：填报日期： 第 7 页 共 12页 危险性生产场所数据表 填表单位（章）：表号：危普 04-1 危险单元数据 危险生产场所地址 危险单元数量（个） 危险单元数据项单元 1 单元 2 单元 3 单元 4 单元 5 单元名称 固定资产总值（万元） 生产场所面积 (m 2) 正常当班人数 危险单元间距 距离（ m ）单元 1 单元 2 单元 3 单元 4 单
7、元 5 单元 1 / / / / / 单元 2 / / / / 单元 3 / / / 单元 4 / / 单元 5 / 危险物质数据表 单元序号危险物质名称 单元内危险物质量（ kg） 现存物质总量工艺过程中的物质量存储的物质量废弃物质量 单元 1 单位负责人签章：填报部门负责人签章： 填报人签章：填报日期： 第 8 页 共 12页 危险性生产场所数据表 填表单位（章）：表号：危普 04-1(续) 单元 2 单元 3 单元 4 单元 5 单位负责人签章：填报部门负责人签章： 填报人签章：填报日期： 第 9 页 共 12页 危险物质生产能力数据表 填表单位（章）：表号：危普 04-1(续) 危险物
8、质名称设计能力（吨 / 年）最大储量（吨） 单位负责人签章：填报部门负责人签章： 填报人签章：填报日期： 1 表 2-4 ：压力管道基本特征表 填表单位（章）：表号：危普 05-1 管道名称管道编号 管道类别公称直径mm 材质 壁厚mm 管道长度m 工作压力MPa 强度试验压力MPa 严密性试验压力MPa 输送介质工作温度 投用日期敷设方式1 架空 2 埋地 防腐方式1 阴极保护 2 无阴极保护绝热方式1 绝热措施 2无绝热措施 设计规范设计单位 安装规范安装单位 管道图号 管道经过地区（厂区） 与管道相联的调压站（箱）数量 填表人：联系电话：填表日期： 2 表 2-5 ：锅炉基本特征表 填表
9、单位（章）：表号：危普 06-1 锅炉型号锅炉名称编号 具体位置 制造厂名制造日期 安装完工日期投入使用日期 设计工作压力MPa 许可使用压力MPa 额定供热量 或额定出力 KCal/h t/h 介质出口温度 水处理方法锅炉用途 备注（移装、 检 修、改造、 事故 记录） 填表人：联系电话：填表日期： 3 表 2-6 ：压力容器基本特征表 填表单位（章）：表号：危普 07-1 名称编号注册编号使用证编号 类别设计单位投用年月使用单位 制造单位制造年月出厂编号 材料筒体封头内衬 内径mm 操作条件 设计压力 / MPa 安全件 是否有安全阀 壁厚mm 最高工作压力 / MPa 是否有爆破片 高（长）mm 设计温度 / 是否有紧急切断阀 容积m 3 介质 / 是否有压力表 有、无保温、绝热是否有液面计 安 全 状 况 等 级 定 期 检 验 情 况 备 注 注: 1. 换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。 2. 两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明。 填表人：联系电话：填表日期：
