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1、有机磷中毒研究进展及治疗,宜 昌 市 中 心 人 民 医 院 三峡大学第一临床医学院,呼吸内科,呼吸内科业务学习,一 有机磷中毒抢救现状, 应用阿托品为主抢救AOPP技术 胆碱酯酶复能剂的临床应用欠规范 阿托品用量不易正确掌握，副作用大、病程长，护理繁琐、费用大、治愈率底，病死率高 阿托品不适当应用导致死亡者高达67.8,二 有机磷中毒机制,有机磷农药可以通过不同状态（气态、蒸汽态、气溶胶态、液态）较易经呼吸道、消化道、皮肤或粘膜吸收进入生物体而较快的引起中毒。有机磷农药中毒的机理主要是农药选择性地抑制了神经系统的 胆碱酯酶(ChE) 活性，使胆碱能神经的传递介质乙酰胆碱（ACh）大量蓄积，作
2、用于胆碱能受体（ AChR）导致胆碱能神经系统功能严重紊乱，以至危及呼吸循环功能而使中毒者死亡。,中毒酶,磷酰化酶（中毒酶）的归转,老化,中毒酶,自动活化,（少）,重活化（复能剂）,体内不同部位的ChE性能、来源与再生速度,血液* 存在部位 神经、肌肉等组织 红细胞 血浆性 质 真性ChE（AChE） AChE 假性ChE (BChE) 生成部位 神经、肌肉细胞 骨髓 肝脏 生理功能 催化水解ACh 催化水解ACh 尚不清楚 再生速度* 35周 79周 13周 *血液ChE总活性中，大约红细胞占60%80%，血浆占20%40% *再生速度指中、重度中毒中毒酶“老化”后，ChE再生接近正常水平的
3、大约所需时间,有机磷毒物(农药)中毒死亡的主要因素,1、中枢呼吸抑制； 2、支气管痉挛和合并呼吸道分泌物过多； 3、血管扩张，血压下降，导致循环衰竭； 4、膈肌和肋间肌的神经肌肉接头麻痹； 5、中枢性惊厥阻碍气体交换功能，增加氧气需要，加速呼吸衰竭。,(三) 有机磷农药中毒的毒理作用,呼吸中枢（延桥脑）,主要吸气中枢,背侧呼吸细胞群 M受体 N受体,膈神经,腹侧呼吸细胞群 M受体 N受体,肋间外神经,辅助吸气中枢,ChE活力,ACh,M、N受体,神经,节律性传出冲动紊乱和停止,膈肌和,肋间外肌停止节律性收缩,吸气停止,有机磷毒物对呼吸中枢的抑制作用,膈 肌,肋间外肌,(四) 有机磷农药中毒的诊
4、断和分级,诊断的主要依据 1、有机磷农药接触史在发病前12小时内的有机磷农药接触史对诊断有较大意义，而发病前一天以上的接触史对急性中毒诊断一般无意义。因此, 绝对不能把发病前几天的接触史也列为急性中毒诊断的主要依据。,2、典型中毒症状和体征有机磷农药中毒的典型症状和体征主要有: 流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤(肉跳)。一般当出现上述症状或体征和有农药接触史时, 可诊断为有机磷农药中毒；如四个症状或体征中仅出现三个，也应考虑为有机磷农药中毒。,3、化验检查 胆碱酯酶活力测定一般测定全血胆碱酯酶活力，也可测定红血球AChE活力。ChE活力测定不仅是诊断有机磷农药中毒的一项可靠检查，而且是判断中毒程度、
5、指导用药、观察疗效和判断预后的重要参考指标。急性有机磷农药中毒程度和临床表现与ChE活力有相对平行关系。一般全血ChE活力下降到正常值的70%以下时，可出现中毒症状，下降到3040%时，可出现明显中毒症状.,有机磷中毒症状： 1 急性胆碱能危象: 流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤。 2 中间综合症：多于中毒后1-7天发生，主要由于突触后神经肌肉接头功能障碍引起的肌肉和呼吸肌麻痹的综合症，无感觉障碍，呼吸困难是主要症状。 3 迟发神经毒性：周围神经病所致肌麻痹。轴索能量代谢障碍是发病关键，肌麻痹下肢甚于上肢，远端甚于近段，发病约中毒后6-14天，可逐步恢复。,中 毒 程 度 的 分 度急性有机磷农药中
6、毒根据其出现的中毒症状和体征以及全血ChE的活力,一般分为轻、中、重度。1、轻度中毒 主要出现轻度毒蕈碱样症状（M）和中枢症状，表现为头晕、头痛、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛和无力等。全血ChE活力下降到50%70%。2、中度中毒 在毒蕈碱样症状（M）和中枢症状加重的同时，出现较明显的烟碱样症状（N）。全血ChE活力下降到3050%。3、重度中毒 在上述症状进一步加重中，中枢症状更为突出。表现为神志不清或昏迷，有的可见抽搐; 全血ChE活力在30%以下。一般轻度中毒能自由活动或步态不稳,无肌颤; 如出现肌颤、正常活动受影响或步态蹒跚为中度中毒; 出现神志不清或昏迷、抽搐或惊厥为重度中毒。,有机
7、磷中毒病情评估：(1) 一般情况下胆碱酯酶活力与中毒程度相一致 (2) 早期中毒症状重患者，应以临床症状作为用药依据，抓住最佳抢救时间 (3) 后续治疗中应以临床症状和胆碱酯酶活力评估病情,(四) 有机磷农药中毒的急救原则和措施,急救原则: 切断毒源，治本为主；标本兼治，以标保本,有机磷中毒诊治流程,阻止毒物继续吸收,检测胆碱酯酶,护理抢救,药物治疗,重度患者可选择血液灌流或输血,两条输液通道 胃管 尿管 监护 吸引,脱衣 清洗 剪发 手工洗胃,结合症状进行分级 指导用药,主治以上 医生进行医患沟通,解毒药物 复能剂 阿托品,护胃 护肝 营养支持,维持水电解质内环境平衡,呼吸机战备值班,(五)
8、 有机磷中毒抢救流程和措施,有机磷中毒抢救具体措施,1 一般处理 脱去全身衣服 必要时剪去头发 温水清洗身体 洗胃：尽早 反复 留置胃管数天 导泻：甘露醇毫升 生理盐水毫升 静脉通道：两条 心电监护 检测体温（1次/小时） 约束 避免压疮,有机磷中毒抢救具体措施, 解毒药物 胆碱酯酶复能剂：过去认为中毒超过72小时就不再使用，现研究证实，存在持续重复吸收，代谢增强，肠肝循环等，故不论中毒时间长短，均足量使用。 国内首选氯解磷定，每日用量不宜超过12克,一般肌注或静注,首次给药禁静滴,氯解磷定治疗有机磷中毒用法,注：口服患者用高限量，经皮中毒用低限量；此间隔适合口服患者，经皮中毒者，在洗消彻底条
9、件下，可不重复复能剂；氯解磷定静脉推注1g，在810分钟完成。, 解毒药物 抗胆碱药物（阿托品）：,注：口服患者用高限量，经皮和呼吸道染毒用低限量；经皮和呼吸中毒者，在洗消彻底条件下，可不重复复能剂（特殊情况除外）,阿托品使用注意事项 原则：早期 足量 个体化 牢记阿托品化表现和停用红线 1 尽早达到阿托品化，达阿托品化时间应小于6小时； 2 阿托品化表现：瞳孔扩大，大汗停止，口干皮肤干燥同时具备下述表现之一 肺部湿啰音减少或消失；心率增快（大于100次/分）；体温升高（大于37度，小于38度）；意识恢复； 3 阿托品中毒表现：瞳孔散大，超过5毫米； 颜面及皮肤潮红； 明显躁动，甚至狂躁，抽搐
10、及谵语； 心率大于140次/分；体温大于38.5度,阿托品使用注意事项 阿托品化暂时停用红线 1 体温超过38度 2 心率大于140次/分 阿托品减量：达到阿托品化后即减量，首先减剂量，然后延长间隔时间，若对快速减量有顾虑，则牢记红线 阿托品化停用指证 主要中毒症状基本消失，全血ChE活力恢复至正常值的70%以上时,可停药观察；如停药24小时以上,其ChE活力仍保持在70%以上时，可出院。,有机磷农药中毒救治中反复给予大剂量阿托品的危害性,出现阿托品依赖,3 对症治疗 抑酸护胃：PPI 保肝：肌苷 维生素C 谷胱甘肽 营养支持：葡萄糖 氨基酸 补液和电解质 预防感染 吸氧监护,4 其他治疗 地
11、西泮 （1）改善中毒症状，对AOPP有治疗和保护作用 （2）能间接抑制中枢乙酰胆碱的释放，并通过钙通道阻滞，抑制神经末梢异常冲动的发放，保护神经肌肉接头，改善肌震颤，保护心肌 （3）其中枢镇静作用有利于其他治疗措施的实施，对气管插管患者有利于导管位置的固定 （4）剂量一般为10毫克，静脉推注，必要时4-6小时重复，每日最多不超过4次，一般2-3次/日,4 其他治疗 合理应用血液灌流和血液透析 有机磷农药与ChE结合后不能被吸咐或透析，一般情况下不宜采用血液灌流或血液透析，但下列情况下可考虑应用。 (1)病情较重，血液ChE活力被全抑制或血中游离的有机磷农药含量较高。 (2)重度有机磷农药中毒伴
12、有肝肾功能不全或肾功能衰竭。 (3)伴有严重的药物中毒，且经内科常观治疗无效者，尤其阿托品中毒者。,4 其他治疗 酌情输血和换血 (1)输血或换血对急性中毒均有一定益处，但应根据有无相应适应症进行。 (2)输血或换血对神经元突触前后膜 AChE活力无明显影响。 (3)换血一般情况下无明显祛毒作用或直接抗毒作用。 (4)输血或换血后，血液ChE活力可明显升高，但神经元AChE活力无明显改变。,4 其他治疗 通便 （1）后续治疗中促使患者早排大便的重要性 （2）口服导泻药物选择 （3）使其在24h内排出大便，并保持前48小时内每天13次大便。但要注意保持患者内环境平衡。 （4）早期进食（尤其是含粗
13、纤维食物），流质，少吃多餐，以利大便排除,中间综合征的治疗（IMS） （1）IMS多发生于重度中毒及早期胆碱酯酶复能剂用量不足 （2）早期识别非常重要：抬头无力、睁眼困难、个别有吞咽费力 （3）抢救成功的关键是及时行机械通气 （4）机械通气的同时给予突击量解磷定,反跳的治疗 （1）在症状明显缓解后，病情突然急剧恶化，重新出现中毒症状而且比前加重，称之为反跳 （2）反跳出现时间一般在中毒后2-8天，预后差，死亡率高 （3）主要原因是毒物清除不彻底 （4）治疗要点是大剂量阿托品（常量5倍以上，减量要慢）和大剂量糖皮质激素,迟发性神经病变的治疗 （1）良性经过，无特殊治疗 （2）较重治疗措施如下： 早期糖皮质激素（地米 10mg 一周减量）； 营养神经（维生素、ATP、胞二磷胆碱）； 理疗、针灸和按摩,谢 谢,
