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1、抗菌药物合理选用,韩旭东 南通市第三人民医院 重症医学科,抗菌药物临床应用是否合理,有无抗菌药物应用指征 选用的品种及给药方案是否适宜。,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物的经验治疗 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,品种选择 有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。 经验治疗者：根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则
2、,给药剂量 一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。 治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）； 而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,给药途径 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。 仅在下列情况下可先予以注射给药 ： 不能口服或不能耐受口服 病情影响口服吸收 抗菌谱合适但无口服剂型 需迅速达到高药物浓度 感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗 患者对治疗的依从性差,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则
3、,抗菌药物的局部应用 全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗； 眼部及耳部感染的局部用药等 某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用避免将主要供全身应用的品种作局部用药,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,给药次数 为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。 时间依赖性抗菌药，应一日多次给药 氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296 小时 有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全
4、消散 血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物的联合应用 1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及2 种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。 3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。 4.毒性较大的抗菌药物，联合
5、用药时剂量可适当减少联合用药通常采用2 种药物联合，3 种及3 种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗,二、抗菌药物预防性应用的基本原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用原则 预防用药目的 预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群； 适应证和药物选择应基于循证医学证据；,预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染； 限于针对某一段特定时间内可能发生的感染； 原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；,二、非手术患者抗菌药物的预防性应用,二、非手术患者抗菌药物的预防性应用
6、,二、非手术患者抗菌药物的预防性应用,严重中性粒细胞缺乏（ 0.1109/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。,二、非手术患者抗菌药物的预防性应用,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药目的-预防手术部位感染 包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染 不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染,围手术期抗菌药物的预防性应用,围手术期预防用药原则,感染发生机会、后果严重程度 预防效果循证医学证据 对细菌耐药性的影响 经济学评估,手术切口类别 手术创伤程度 手术部位污染机会和程度 可能的污染细菌种类 手
7、术持续时间,不用,用,抗菌药物预防不能代替无菌操作！ 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！,围手术期抗菌药物的预防性应用,手术切口类别,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药适应证清洁手术（类切口）： 手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。 但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药适应证
8、清洁-污染手术（类切口）： 手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物 。 污染手术（类切口） ： 已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。 治疗性用药 污秽-感染手术（类切口）： 在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴 。,围手术期抗菌药物的预防性应用,抗菌药物品种选择原则 选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种 尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素； G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类 针对MARS选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持
9、续时间 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,围手术期抗菌药物的预防性应用,给药方案 给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 给药时机： 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药 万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12小时开始给药,围手术期抗菌药物的预防性应用,给药方案 维持时间：覆盖时间包括手术全过程 手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次 。 手术时间3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。 清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48
10、小时。 清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。,延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择 神经外科,胸外科,普外科,骨科,眼、耳鼻喉、口腔科,泌尿外科,妇产科,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,如何用好抗菌药物？,熟悉常用抗菌药物的抗菌谱、药理特点 熟悉不同感染部位常见病原体与定植菌 熟悉本医院本科室医院感染情况以及细菌耐药特点 抗菌药物的药代动力学与药物选用 掌握患者特殊的病理生理及其对药物的影响,常用抗菌药物,青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类 氨基糖苷类 氟喹
11、诺酮类 大环内酯类 其他,常用抗菌药物特点-青霉素类,繁殖期杀菌剂 水溶性好，组织分布广 毒低 对敏感菌感染疗效肯定 价廉 诱导耐药低,青霉素类临床常用药物,天然青霉素：高效，主要针对球菌。 耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林 氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林，胆汁排泄率高，脑脊液浓度能达治疗浓度 对铜绿假单胞菌有效：美洛西林、哌拉西林、替卡西林，胆汁排泄率高，脑脊液浓度对铜绿无效,头孢菌素特点,具有青霉素类优良属性 广谱，覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸 过敏少、轻 缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（）头孢唑啉（） 第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣
12、） 第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣） 第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）,头孢菌素类临床常用药物特点,一代：头孢唑林，耐酶、肾毒性低，不入脑。 二代：头孢夫辛，低毒、耐酶，入脑但疗效不著，头孢替安难入脑，头孢孟多有出血倾向。 三代：诱导酶产生头孢哌酮：不耐酶，不入脑，肝胆排，抗绿脓。头孢他定 ：抗绿脓，耐酶，入脑。头孢曲松：肝胆排，半衰长，入脑。头孢噻肟：肠杆菌科最强，入脑。 四代：对阳性菌作用加强，对广谱内酰胺酶稳定。,其他内酰胺类 药效学特点头霉素类头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差 氧头孢烯类拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 单环
13、类 氨曲南（君刻单） 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，胆汁排泄率高，耐酶 碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（对MRSA、不典型病原体（泰能） 嗜麦芽窄食单胞菌效差）,氨基糖苷类,静止期杀菌剂 浓度依赖性抗生素 PAE 金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌4-8h 不需作过敏试验 不同程度的耳、肾毒性 不作为一线药物使用 作为需氧革兰阴性杆菌严重感染的选用药物,氨基糖甙类常用抗菌药物,异帕米星稳定性优于阿米卡星，对铜绿以外的阴性菌作用更强。 妥布霉素对铜绿的作用较强，但对钝化酶不稳定。,林可霉素类,抗G，抗厌氧菌。 克林优于林可。 抗菌作用强，用于金葡菌和厌氧菌感染：*血、骨、骨髓、关节中浓度高
14、*伪膜性肠炎发生率低,氟喹诺酮类,广谱：G为主，耐药菌，不典型病原体 杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)长，半衰期长 口服生物利用度较高，分布广 胞内穿透力强 作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用 细菌耐药快，交叉耐药,喹诺酮类常用抗菌药物,尽管近年上市不少新型喹诺酮类药物，但对阴性菌的作用均未超过环丙沙星。对除艰难梭菌以为的厌氧菌有效 耐药率已有显著升高，新型喹诺酮对肺炎球菌和厌氧菌的抗菌活性显著增加。 对糖代谢紊乱和QT延长者应慎用。 MPC（防耐药变异浓度）理论研究表明：莫西沙星优于其它，浓度依赖性杀菌剂。,大环内酯类,革兰阳性菌和常见社区感染病原体，青霉素过敏者的替代用药 亚太区肺炎球
15、菌的耐药率快速上升，可能导致临床治疗失败 不典型病原体具有良好抗菌活性，半衰期长 组织内浓度高，体内活性超过体外 不良反应少,常用抗MRSA药物特点,去甲万古霉素与万古霉素疗效相同，宜监测血药浓度。 替考拉宁对溶血性葡萄球菌无效，对其他阳性菌的疗效与万古霉素相似。半衰期长，难以透过血脑屏障。 夫西地酸：对MRSA有良好抗菌活性，但对腐生葡萄球菌以及其他阳性菌作用差，易耐药。经胆汁排泄。 利奈唑胺：对MRSA等阳性菌具有较强抗菌活性，长期使用可导致骨髓抑制。 达托霉素：限用于右心血流感染，分布容积小，体外对链球菌有效，但体内无效，被肺表面活性物质灭活，不用于肺部感染 替加环素：抗菌谱广，半衰期长
16、，除铜绿假单胞菌以为基本敏感，不入脑。,磷霉素,化学合成类药物，分子小 与其他抗生素协同作用 组织分布好：蛋白结合率低，入CSF 谱广，对常见致病菌具良好作用 毒性低 肝肾功能不全者安全使用 价廉,磺胺药,肺孢子虫感染的首选用药 用于敏感菌所致尿路感染，肠道感染 皮疹、黄疸和肝脏毒性,硝唑咪唑类,对厌氧菌具有较强抗菌活性 口服可用于治疗幽门螺杆菌 艰难梭菌感染,重视病原学,病原学观念,重视病原体检查,每种感染性疾病均有其特异性病原微生物。 病原的检测是确诊感染性疾病的主要依据。 准确的检测是确定治疗方案的基础。 标本取材不佳，检验结果几乎无意义. 区分致病菌和定植菌。 抗菌药物的临床疗效除了与体外药敏试验有关，还与体内药物动力学有关。,如何选用抗菌药物- 病原学考量,有没有感染？ 定植、污染还是感染？ 部位、类型？ 疾病严重度 可能致病菌？ 先前治疗的反应性？,
