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1、第七节 肝硬化Cirrhosis of liver,大 纲 要 求,了解：肝硬化的病因及发病机制 熟悉：肝硬化的诊断要点和辅助检查 掌握：肝硬化的概念、失代偿期临床表现、并发症及护理诊断和护理措施,3,肝脏的功能,物质代谢 解毒功能 合成胆汁,【概念】,肝硬化(Cirrhosis of liver ):是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点为广泛肝细胞变性坏死、再生结节形成、结缔组织增生,6,7,【病因与发病机制】,1.病毒性肝炎 2.酒精中毒 3.药物与化学毒物 4.胆汁淤积 5.循环障碍,【病因与发病机制】,6.营养不良 7.遗传和代谢疾病 8.日本血吸虫病 9.隐源性肝硬化
2、, 【临床表现】,（一）代偿期：乏力，食欲不振,上腹胀，肝区隐痛等 （二）失代偿期：肝功能减退门静脉高压,1.肝功能减退 （1）全身表现：一般状况和营养状况差，乏力消瘦，低热，皮肤干枯，浮肿，面色灰暗。,失代偿期, 【临床表现】,（2）消化道症状：食欲减退，畏食，进食后饱胀，恶心，呕吐，厌油腻，黄疸。, 【临床表现】,（3）出血和贫血倾向出血原因：贫血原因：,凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增强,营养缺乏 脾功能亢进 失血, 【临床表现】,（4）内分泌功能失调雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少。醛固酮和抗利尿激素增多。,男女性功能障碍 蜘蛛痣 肝掌 肾上腺皮质功能减退,蜘蛛痣,肝掌, 【
3、临床表现】,1.肝功能减退 （4）内分泌功能失调雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少。醛固酮和抗利尿激素增多。, 【临床表现】,2.门静脉高压 正常值：1.27-2.35Kpa （13-24cmH2O）, 【临床表现】,2.门静脉高压 三大临床表现： （1）脾大和脾功能亢进（2）侧支循环的建立和开放（3）腹水最突出表现,食管下段和胃底静脉曲张 腹壁和脐周静脉曲张 痔核形成,.轻、中度肿大。 . 出血后脾可缩小，补血后再度增大 .脾功能亢进,食管、胃底静脉丛,直肠（痔）静脉丛,腹壁静脉丛,门静脉回流受阻，侧支循环血流方向,食管静脉曲张，胃镜下表现, 【临床表现】,2.门静脉高压 三大临床表现： （
4、1）脾大和脾功能亢进（2）侧支循环的建立和开放（3）腹水最突出表现,门静脉压力增高 低蛋白血症 肝淋巴液生成过多 醛固酮抗利尿激素增高 有效循环血容量不足,腹水病人症状,1.腹胀，饭后明显 2.腹壁绷紧发亮，脐疝 3.呼吸困难、心悸，部分病人伴有胸水,腹水、腹壁静脉曲张、脐疝,腹水、右侧胸水、脐疝, 【临床表现】,3.肝脏情况早期-增大，平滑，质中等硬晚期-缩小，结节状，质坚硬，一般无压痛, 【临床表现】,（三）并发症1.上消化道出血-最常见（1）原因：食管下段或胃底静脉曲张（2）表现：呕血和黑便（3）后果：出血性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。, 【临床表现】,2.感染（1）原因：抵抗力差，门
5、静脉侧支循环开放（2）表现：多种感染，发热，腹痛，腹胀，腹膜刺激征, 【临床表现】,3.肝性脑病-晚期最严重并发症 原因：氨中毒（主要学说） 表现：早期烦躁，淡漠，扑翼样振颤病情发展意识障碍，行为异常, 【临床表现】,4.原发性肝癌 表现：腹水增多腹水为血性持续性肝区疼痛, 【临床表现】,5.肝肾综合征：腹水基础上加上少尿或无尿，功能性肾衰竭6.电解质和酸碱平衡紊乱（1）低钠血症（2）低钾低氯血症与代谢性碱中毒, 【临床表现】,7.肝肺综合征（1）进展性肝病（2）低氧血症（3）肺血管扩张,【实验室及其他检查】,1.血常规:代偿期正常，失代偿期不同程度贫血 2.尿常规：失代偿期有蛋白尿，血尿，管
6、型尿 3.肝功能实验,【实验室及其他检查】,4.免疫功能检查 5.腹水检查 6.影象学检查 7.纤维内镜检查,胃镜检查：食管静脉重度曲张，红色征,【治疗要点】,.腹水治疗限制水钠摄入使用利尿剂腹腔穿刺排液腹水浓缩回收,（1）限制水钠摄入,少至中量腹水 每日钠盐限2g以下 中至大量腹水 每日钠盐1g以下 顽固性腹水 每日钠盐0.5g以下,（1）限制水钠摄入,水摄入量应限每日1000-1500ml 稀释性低钠血症（血130mmol/L）者，应限制每日摄水量500ml以内,（2）使用利尿剂,保钾利尿剂：安体舒通，氨苯喋啶 排钾利尿剂：呋塞米（速尿），氢氯噻嗪 联合用药：安体舒通100mg+呋塞米40
7、mg,（3）腹腔穿刺排液,适应症：大量腹水引起高度腹胀影响心肺功能,录相,（）腹水浓缩回收,适应症：用于难治性腹水的治疗 目 的：减轻水钠潴留，提高血浆蛋白浓度，增加有效血容量，减轻腹水,（）腹水浓缩回收,方 法：5000ml 透析浓缩 500ml静脉回输 注意事项：感染腹水不可回输 不良反应：发热，感染，电解质 紊乱,（）提高血浆胶体渗透压,定期输注血浆 新鲜血液 白蛋白,【治疗要点】,.手术治疗 目的：降低门脉系统压力和消除脾功能亢进 肝移植手术晚期新方法,【护理诊断】,.营养失调：食欲减退，消化吸收障碍 .体液过多：肝功能减退门脉高压引起水钠潴留 .活动无耐力：肝功能减退、大量腹水 .皮
8、肤完整性受损：水肿，长期卧床 .潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病, 【护理措施】,（一）营养失调：低于机体需要量 高热量，高蛋白，高维生素，易消化食物，必要时静脉给药 补充维生素 限制水钠摄入，有腹水者要低盐或无盐饮食进水量限制在每天1000ml左右 避免损伤曲张静脉，细嚼慢咽,（二）体液过多,1 体位 尽量平卧位，抬高下肢，增加肝肾血流量 大量腹水者半卧位，减轻呼吸困难和心悸 2 避免引起腹压剧增,限制水钠摄入 4 用药护理：利尿速度不宜过快，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜,5 腹腔穿刺放腹水的护理.术前说明注意事项，测量生命体征.取半坐位，使膈下降，利于呼吸.避免腹压剧增（用力咳嗽排
9、便）,5 腹腔穿刺放腹水的护理,.术前：测量体重腹围，排空膀胱以免误伤术中：观察病人反应及生命体征变化术后：平卧小时束紧腹带 .记录腹水量，性质，颜色，标本送检,（三）预防和处理并发症 .食管下段胃底静脉曲张破裂出血 （）置患者平卧位，禁食吸氧，头偏一侧 （）建立静脉通道，维持有效循环，必要时输血,（）遵医嘱给予止血剂：垂体后叶素，立芷雪，止血敏或使用三腔两囊管压迫止血。 （）密切观察病情：记录呕血及粪便的量，性质，颜色和神志变化,.肝性脑病的护理 减少氨的产生和吸收，限制蛋白摄入，抑制肠道菌群 降血氨：谷氨酸，精氨酸 应用左旋多巴，使患者保持清醒,小 结,（一）代偿期 （二）失代偿期,肝功能
10、减退症状,门脉高压症状,全身症状 消化系统症状 出血倾向和贫血 内分泌紊乱,脾大、脾亢 侧支循环建立 腹水,张先生，42岁，肝硬化病史4年，近6月来常感全身乏力。食欲减退，有上腹不适，2周前因劳累又出现腹胀，食欲更差，家属发现巩膜发黄，尿色加深，今上午突然出现呕鲜血200ml，柏油样大便350ml，伴冷汗，头晕，来院急诊，体格检查：T37P118次/分，Bp80/60mmHg.神志清楚，消瘦，面色苍白，巩膜轻度黄染，右侧颈部可见一蜘蛛痣，心肺正常，腹平软，脾肋下2cm，质中等无压痛，粪便潜血试验（+）问：（1）该病人发生了什么情况？（2）列出主要的护理诊断？（3）如何配合医生进行抢救？,张先生
11、，42岁，肝硬化病史4年，近6月来常感全身乏力。食欲减退，有上腹不适，2周前因劳累又出现腹胀，食欲更差，家属发现巩膜发黄，尿色加深，今上午突然出现呕鲜血200ml，柏油样大便350ml，伴冷汗，头晕，来院急诊，体格检查：T37P118次/分，Bp80/60mmHg.神志清楚，消瘦，面色苍白，巩膜轻度黄染，右侧颈部可见一蜘蛛痣，心肺正常，腹平软，脾肋下2cm，质中等无压痛，粪便潜血试验（+）问：（1）该病人发生了什么情况？（2）列出主要的护理诊断？,（1）该病人发生了什么情况？肝硬化并发了上消化道出血 （食管或胃底静脉曲张破裂出血） （2）列出主要的护理诊断？活动无耐力体液不足营养失调潜在并发症：肝性脑病,练 习 题,.目前我国肝硬化最常见的病因是（ ）病毒性肝炎乙醇引起营养障碍遗传循环障碍,练 习 题,.肝硬化为何出现肝掌和蜘蛛痣（ ）毒素所致血管破裂酒精过多血管扩张雄激素过多缺乏维生素雌激素过多,练 习 题,.肝硬化患者出现意识改变可能是（ ）过度疲劳肝性脑病饮酒过多脑缺血酸中毒,
