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1、病历书写规范测试题单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（d ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（d ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（e ）A,入院记录需在24 小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（a ）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3
2、 天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（b ）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（d ）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（a ）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
3、C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（d）A.术后 6 小时B.术后 8 小时C.术后 10 分钟D.术后即刻E.术后 24 小时9、问诊正确的是（d）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E 腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（a ）A.7 天B.9 天C.14 天D.3 天E.24 小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（a ）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的
4、主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（b ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（c ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（d ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（b）小时内完成A.8 小时B 24 小时 . C.48 小时 . D. 72 小时E.6 小时16、病情稳定的慢性病患者至少（a）天记录一次病程A.3 天B.1 天C2 天.D.4 天E.5 天17、患者住院时间较长，应有经治医师（a ）作为病情及诊疗
5、情况总结。A. 每月B. 两月一次C. 由上级医师决定时间长短D. 病情稳定可不做阶段小结18、首次病程记录的时间要精确到（b ）A.小时B.分钟C.秒钟D. 不必记录时刻19、有床诊疗操作记录应在造作完成（d ）后书写。A. 1 小时B. 2 小时C.3 小时D. 即刻20、科简会诊一般应在（a ）小时内完成。A.24 B.48 C.72 D.10 分钟多选题：1、过去病史包括下列哪几项（.ABDE）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史2、下列哪些内容应另立专业书写（.ABCE）A. 会诊记录B. 麻醉记录C. 术前讨论记录D. 阶段小结E
6、.出院小结3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ABCD）A.胃大部切除B. 胃癌手术C. 食道癌手术D. 患者病情较重难度大的手术4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCD）A.一级护理的病人B. 危重病人C. 病情可能变化的病人D. 当天术后的病人E.医院内感染的病人5、现病史内容包括（ABCD）A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 诊疗经过及结果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E. 性别、年龄、职业6、住院志的书写形式包括（ABCD）A.入院记录B. 再次或多次入院记录C. 24 小时内入出院记录D. 24 小时内入院死亡记录E.死亡病例讨论记录7、
7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ABCD）A.名称B.型号C.使用数量D. 厂家E. 地址8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD）A.疾病的诊断B. 疾病的治疗C. 死亡原因D. 死亡诊断E.死亡时间9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ABCDE）A.住院病历号B. 诊断C. 输血指征D. 输血前有关检查E. 医师签名并填写日期10、门诊病历包含（ABCDE）A.病历首页B.病历记录C.检查单D. 检查报告单E. 医学影像检查治疗判断题：1、医嘱内容前应空两格。（）2、主诉书写字数应不超过18 个字。（）3、年龄在 1 岁以下者记录至月或几个月零几天。（）4、入院记录书写中对患
8、者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“” )以示区别（）5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）8、临床医生从正式进入临床工作起，2 整年以上才循序使用打印病历。（）9、长期医嘱单一般不应超过2 页，当医嘱超过2 页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）10、 三级医院留住观察
9、时间不应超过48 小时， 二级医院不超过72 小时。（）填空题：1、手术记录应在（24 ）小时内由 ( 手术者)完成，特殊情况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。2、上级医师查房每周不少于（2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（72 ）小时内完成。3、交班记录应在交班前由（交班医师）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（24 ）小时内完成。4、病历书写应遵循（客观） 、 （真实） 、 （准确）、 （及时） 、 （规范）（完整）的原则。5、病历书写同一页中，如果修改超过（3 ）处或累计超过（10 ）个字应重新书写。6、诊断应尽
10、可能包括病因诊断、（） 、 （） 、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。7、手术安全核查记录需有（手术医师） 、 （麻醉医师） 、 （巡回护士）三方核对，并签字。8、 门诊手册封面内容应当包括患者（性别） 、 年龄）、（职业） 、（ 地址或工作单位） 、 （药物过敏史） 、 （）等项目，填写时不应缺项。9、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，（红色）色墨水笔签全名，并注明（修改时间）及（签名）。10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（ 1/3 ）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能
11、空行。简答题：1、出院病案排列顺序? 2、应在 24 小时内完成的记录有哪些？3、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写？4、出院记录内容包括什么？5、系统回顾包含哪些内容？病历书写规范测试答案单选：1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16 .A 17. A 18.B 19 D 20.B 多选：1.ABDE 2.ABCE 3. ABCD 4 .ABCD 5. ABCD 6.ABCD 7. ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE 填空题1.24 手术者2.2 48 72 3
12、.交班医师24 4.客观 真实 准确及时完整 规范5.3 10 6.病性诊断 病位诊断7.手术医师麻醉医师巡回护士8.姓名 性别年龄 工作单位住址药物过敏史9.红 红 职称修改时间10.1/3 判断题：1. 2.3. 4. 5.6.7.8. 9. 10简答题：1. 河南省病历书写基本实施细则P75。2.24 小时内入出院记录、24 小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录 ( 转入记录 ) 、接班记录。3. 个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。4. 入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。5、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液、内分泌、代谢系统、运动骨骼系统、神经系统、免疫系统。
