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1、耳鼻喉头颈外科学绪论一、耳鼻咽喉头颈外科学的定义：耳鼻咽喉头颈外科学是研究耳鼻咽喉、气管、食管及头颈诸器官的解剖、生理和疾病现象的一门科学。二、四炎一聋即中耳炎、鼻及鼻窦炎、咽炎及扁桃体炎、喉炎和耳聋。三、鼻的应用解剖鼻分为外鼻、鼻窦、鼻腔。鼻窦包括额窦、上颌窦、筛窦（前组、后组）和蝶窦。外鼻：支架骨：额骨鼻部鼻骨上颌骨额突和腭突软骨 : 隔背软骨、大翼软骨、鼻副软骨皮肤 : 鼻根和鼻背皮肤，薄而松弛, 可以移动静脉回流 : 内呲静脉和面静脉神经 : 三叉神经一 , 二支淋巴回流 : 颌下及腮腺鼻腔：鼻前庭前界 : 前鼻孔后界 : 鼻阈固有鼻腔内侧壁、外侧壁（上、中、下鼻甲及上、中、下鼻道）、
2、顶壁、底壁、前鼻孔、后鼻孔鼻腔粘膜嗅区粘膜 : 假复层无纤毛柱状上皮呼吸区粘膜 : 假复层纤毛柱状上皮( 后 2/3) 鼻腔血管眼动脉：筛前动脉及筛后动脉颌内动脉在翼腭窝内分出蝶腭动脉、眶下动脉、腭大动脉静脉回流：颈内外静脉及眼静脉。克、吴氏区。中鼻甲及中鼻道：1 中鼻甲基板2 鼻丘 3 钩突、 筛泡、筛漏斗4 窦口鼻道复合体(ostiomeatal complex OMC) 窦口鼻道复合体：以筛漏斗为中心的邻近区域结构，包括：中鼻甲、钩突、半月裂、前筛、上颌窦自然口、鼻囟门 鼻部生理1 通气 2 过滤 3 清洁 4 加湿 5 加温 6 共鸣 7 嗅觉 8 反射鼻症状学： 1 鼻阻塞、 2 鼻
3、漏、 3 嗅觉障碍、 4 鼻音、 5 鼻出血鼻阻塞原因畸形或外伤前鼻孔闭锁、后鼻孔闭锁、鼻中隔偏曲、鼻腔粘连炎症由于粘膜肿胀引起鼻中隔脓肿，急、慢性鼻炎由于炎症产物引起急慢性鼻窦炎、萎缩性鼻炎、鼻息肉鼻腔肿物良、恶性肿瘤异物鼻腔异物、结石鼻咽部狭窄腺样体肥大、鼻咽纤维血管瘤、鼻咽癌鼻漏水样鼻漏急性鼻炎早期,变应性鼻炎发作期粘液性鼻漏急性鼻炎晚期,慢性鼻炎 , 慢性鼻窦炎粘脓性鼻漏急性鼻炎的恢复期, 鼻窦炎脓性鼻漏较重的鼻窦炎,鼻腔异物血性鼻漏鼻窦炎症 , 外伤 ,异物 , 结石 , 良恶性肿瘤恶臭性鼻漏上颌窦癌 , 牙源性上颌窦炎, 鼻腔异物 , 鼻真菌病脑脊液鼻漏筛板 , 蝶窦骨缺损 , 颅
4、前窝 , 颅中窝底骨折, 筛顶骨质损伤嗅觉障碍常见的嗅觉障碍有: 1. 嗅敏感度降低嗅觉减退2. 对某个或某些嗅素嗅觉丧失部分性嗅觉缺失或失嗅; 对全部嗅素嗅觉丧失完全性嗅觉缺失或失嗅3. 嗅觉异常 : 嗅觉过敏、嗅敏感度提高、嗅觉倒错、错嗅、幻嗅嗅觉障碍按原因分类：1. 呼吸性嗅觉减退和失嗅2. 感觉性嗅觉减退和失嗅3. 嗅觉官能症 鼻源性头痛特点: 1 一般都有鼻部病变2 多为深部头痛3鼻腔粘膜收缩或使用表面麻醉剂后，头痛可以减轻4 头痛有一定部位和时间鼻音闭塞性鼻音：鼻呼吸道被阻塞时开放性鼻音：发音时软腭不能关闭鼻咽部鼻出血鼻腔血管利特尔动脉丛Littles area由鼻腭动脉、筛前动脉
5、、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合形成动脉丛。 克氏静脉丛 （ Kiesselbachs plexus)：鼻中隔前下部的静脉构成静脉丛 鼻-鼻咽静脉丛 （Woodruffs plexus):下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有表浅扩张之鼻后侧静脉丛 出血部位 最多见于鼻中隔前下方的易出血区（利特尔动脉丛或克氏静脉丛）, 其次为鼻腔后部的鼻鼻咽静脉丛，也见于鼻中隔后部动脉. 治疗 一、一般处理1 明确出血部位、查找出血点，用1% 麻黄碱棉片或 0.1% 肾上腺素棉片塞入鼻腔。2 估计出血量、询问病史、测血压、脉搏、注意面色等一般状态，抗休克: 输血、补液、保温。3 镇静：安慰、镇
6、静药物。 二、 常用止血方法1 烧灼法：适用于反复少量出血，且能找到出血点者。化学腐蚀剂：30-50%硝酸银、 30-50%三氯醋酸物理方法：电烧、YAG激光、射频、微波2 填塞法：用于出血较剧、渗出较大或出血部位不明者鼻腔可吸收性填塞物：适用于血液病所致的鼻出血。鼻腔纱条填塞：用于出血较剧、部位不明者. 后鼻孔填塞：鼻腔填塞纱条无效者. 鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫. 填塞法注意事项：填塞时全身应用抗生素填塞物于2448 小时取出对患有严重心、肺功能不全的老年人应慎用，严密观察, 因易引起心梗或脑血管意外3 血管结扎法：适用于严重出血者。中鼻甲下缘平面以下出血者结扎或栓塞上颌动脉或颈外动脉中鼻
7、甲下缘平面以上出血者结扎筛前动脉颈内 A眼 A 筛前 A 筛后 A 颈外 A 上唇 A 上颌内 A 蝶腭 A 内侧支外侧支眶下 A 腭大 A 面 A 鼻中隔前部出血者结扎上唇动脉4 血管栓塞法：对严重出血者也可采用此法，通过介入、造影术，找到出血动脉，然后行DSA栓塞之。5、鼻中隔粘膜划痕、鼻中隔粘骨膜剥离术6、遗传性出血性毛细血管扩张症面部转移全层皮瓣行鼻中隔植皮成形术三、全身治疗：镇静剂、止血剂、维生素C、K4、P, 老年人应注意心肺功能、抗休克、纠正贫血四、查找出血原因 ，进行病因治疗1 局部病因（1） 鼻外伤（骨折及异物） 、手术（2） 鼻腔及鼻窦炎症（3） 鼻中隔疾病：偏曲、溃疡、糜
8、烂、穿孔（4）肿瘤：良恶性肿瘤2 全身病因（1）急性发热性传染病：（2）心血管疾病: 高血压、血管硬化、充血性心力衰竭（3） 血液病： 1）凝血机制异常：血友病等； 2 ）血小板质或量的异常：白血病、再障、血小板减少性紫癜等（4）营养障碍或维生素缺乏：V-C、K 、P、Ca 缺乏（5）肝、肾等慢性疾病、风湿热等（6）中毒：磷、汞、砷、苯等（7）遗传性出血性毛细血管扩张症（8）内分泌失调：青春发育期的月经期、子宫内膜异位症鼻骨骨折 好发部位 多发生于鼻骨下半部 临床表现 1 局部疼痛、肿胀、鼻出血、鼻阻塞、严重时休克2 鼻畸形： 鞍鼻鼻梁塌陷、变宽而偏平、 外力来自前方；歪鼻一侧鼻骨下陷、另侧拱
9、起、 外力来自侧方；*皮下淤血、软组织肿胀掩盖畸形。3 鼻腔可见鼻中隔偏曲或脱位4 触诊有骨擦音，皮下气肿。 诊断 外伤史、临床表现、X线鼻骨侧位片或CT 治疗 鼻骨整复：半月内行之，一般宜在10 天内进行，鼻中隔血肿须切开引流击出性骨折：眼部受钝器伤后, 眶内压力骤增, 眶底薄弱处骨折，骨折片、眶内软组织、眼肌等“疝”入上颌窦。临床表现：1.局部症状 : 眼睑肿胀、皮下出血、皮下及眶内气肿2.复视 :眼球上下运动受限3.眼球陷没 :2 毫米喉癌（ carcinoma of larynx）是喉部最常见的恶性肿瘤, 其发病率目前有明显增长趋势。东北地区发病率最高，高发年龄为5070 岁。城市高于
10、农村。病因1 吸烟； 2饮酒； 3 病毒感染； 4 空气污染 : 有机化合物。生产粉尘. 射线长期接触5 性激素 : 男性高于女性6 癌前病变：是指一类比正常粘膜或其他良性病变更易发生癌变的病理学变化。主要包括： 喉角化症、喉白斑病。声带黏膜重度不典型增生、成人型慢性肥厚型喉炎及成人型喉乳头瘤。【病理】鳞状细胞癌占全部喉癌的93 99。腺癌、未分化癌等极少见。其中以声带癌居多，一般分化较好，转移较少。声门上型癌次之，但东北地区则以声门上型癌较多, 早期易发生颈淋巴结转移。一般分化较差，预后亦差。声门下型癌极少见。喉继发性癌较少见。【扩散转移】喉癌的扩散转移与其原发部位、分化程度及癌肿的大小机体
11、免疫力等密切相关. (1) 直接扩散：喉癌易循粘膜表面，或粘膜下浸润，会厌软骨上小孔或破坏之会厌软骨. 构会厌壁部癌向外扩散至梨状窝、咽喉侧壁。声门型癌易向前侵及前连合及对侧声带润。声门下型癌可侵犯气管，颈前肌层，甲状腺，食管前壁。(2) 淋巴转移：转移部位多见颈总动脉分叉处淋巴结( 颈上深 ), 然后循颈内静脉向上、下淋巴结转移. 声门下型癌多转移至喉前及气管旁淋巴结。(3). 血行转移：可随血循环向全身转移至肺、肝、骨、肾、脑垂体等。 【临床表现】根据癌肿发生的部位，症状表现不一。l 声门上型包括原发部位在会厌、室带、喉室、杓会厌壁、杓间区等处的喉癌。早期常无显著症状，。以后癌肿表面溃烂时
12、，出现咽喉疼痛，放射至耳部，吞咽时疼痛加重。痰中带血，向下侵及声带时出现声嘶、呼吸困难等。 ，易向颈总动脉分叉处淋巴结转移。2声门型癌肿发生于声带，早期症状为声嘶，随着肿物增大，呼吸困难。淋巴结转移少见。3 声门下型声带以下，环状软骨下线以上部位的癌肿。早期症状不明显，肿瘤溃烂则有咳嗽及痰中带血，肿瘤向上侵出现声嘶。肿物增大，出现呼吸困难，颈前肌肉及甲状腺，食管前壁也可侵犯。癌肿常有气管前或气管分淋巴结转移。4 声门旁型也称贯声门癌或跨声门癌，是尚在探讨的一种类型，指原发于喉室的癌肿，特点，癌在粘膜下浸润扩展。早期可无症状，当出现声嘶时，常已先有声带固定，而喉镜检查仍未能窥见肿瘤。【检查】喉镜
13、检查见喉癌的形态有菜花型、溃疡型、结节型及包块型。特别注意会厌喉面、前连合、喉室及声门下区，观察声带运动是否受限或固定。颈部有无肿大淋巴结，喉体是否增大，颈前软组织和甲状腺有无肿块。【诊断】诊断根据症状、检查和活检等。凡年龄超过40 岁，有声嘶或咽喉部不适、异物感者，均须用喉镜仔细检查，对可疑病变，进行活俭，喉部X线侧位片、断层摄片、喉部CT ， MRI及三维螺旋CT检查等有助于了解癌肿的浸润范围。【治疗】 包括手术、放疗、化疗及免疫治疗等。根据喉癌的范围及扩散情况，选择合适的治疗方案。1手术治疗 为治疗喉癌的主要手段 。原则是在彻底切除癌肿的前提下，尽可能保留或重建喉的功能，以提高病人的生存
14、质量。（l ）部分喉切除术：l ）喉显微CO激光手术：适用于治疗早期声门型和声门上型喉癌。2 ）喉裂开声带切除术：适用于一侧声带癌(Tis,T1a) 3 ）垂直半喉切除术：适用于一侧声带癌已累及声带大部分或全长，向前达前连合，向后侵及声带突，或累及声门上 / 下区 . 4）额前部分喉切除术：适用于前连合癌或其累及双侧声带前端声带运动正常者。5 声门上水平半喉切除体: 声门上癌 . 未累及前连合、喉室或勺状软骨者。6）水平垂直部分喉除术：亦称34 喉切除术。适用于声门上癌侵及声门区，而一侧喉室、声带及构状软骨正常 . 7 ）喉次全或喉近全切除术：包括Tucker 喉次全切和喉环状软骨上部分切除术
15、. Pearson喉近全切除术。（2）全喉切除术：适用于不适宜行部分喉切除术的T3 喉癌、或T4 喉癌、原发声门下癌、部分喉切除术或放疗后复发者和下咽癌不能保留喉功能者。若癌肿己侵及喉咽、梨状窝和颈段食管，而不能用胸大肌皮瓣或颈部皮瓣修复时，可用游离空肠来替代已切除之喉咽和食管上段的缺损区。（3）全喉切除术后喉功能重建：1）气管（环）咽吻合术：Arslan 2）食管气管造瘘术：Blom-Singer,Peovox, 3）人工喉和电子喉：4）食管发音法：（4）颈淋巴结清扫术：是治疗喉癌伴有颈部淋巴结班移的有效方法。2. 放射治疗适应证 : (1) 声带癌 TIS、Tia Tlb病变，声带运动正常
16、。(2) 病变小于1cm的声门上癌。(3) 全身情况差，不宜手术者。(4) 病变范围较广，波及喉咽的癌肿，可先行术前放疗。3化学治疗 : 诱导化疗加放疗, 同步放化疗4. 中医中药及生物治疗。喉阻塞： 又称喉梗阻，系因喉部或其邻近组织病变，喉部通道阻塞而引起呼吸困难。若不及时救治，可窒息死亡。由于幼儿喉腔较小，粘膜下组织疏松，喉部气流途径弯曲，喉部神经易受刺激而致痉挛，更易发生喉阻塞。【病因】1炎症如小儿急性喉炎、急性会厌炎、急性喉气管支气管炎、喉白喉、喉脓肿2外伤喉部挫伤、切割伤、烧灼伤、毒气或高热蒸汽吸入等。3 异物喉部、气管异物不仅造成机械性阻塞，还可引起喉痉挛。4肿瘤喉癌、多发性喉乳头状瘤、喉咽肿瘤、甲状腺肿瘤等。5水肿喉血管神经性水肿、药物过敏反应和心、肾疾病引起的水肿等。6畸形先天性喉喘鸣、喉噗，喉软骨畸形、喉瘢痕狭窄。7声带瘫痪各种原因引起的两侧声带外
