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1、全膝置换术患者围手术期疼痛管理,魏超 13硕 2013.12.18,9/8/2018,背景知识,全膝关节置换术（Total Knee Anhmplasty，TKA）是治疗膝关节严重疾患、解除膝关节疼痛、重建膝关节功能的主要手段，经过30多年的临床实践，全膝关节置换术已成为一种成熟的技术。,9/8/2018,背景知识,据不完全统计，TKA术后，75的患者会出现中至重度的疼痛，一般持续数天至数月，是困扰患者的一个突出问题。 患者最不满意的是在手术后关节依然疼痛，这通常宣告手术失败,9/8/2018,疼痛的危害,患者因疼痛不敢进行功能锻炼。 容易出现深静脉血栓、肺栓塞、感染、术后关节强硬等并发症。,
2、9/8/2018,疼痛的危害,其他：焦虑、失眠、血压升高、免疫力下降等一系列病理、生理和心理的变化。已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征。,9/8/2018,疼痛常见原因,一.关节内因素 1.感染：感染有急性感染和慢性感染两种，其中以慢性感染较为常见。急性感染具有典型“红、肿、热、痛”的症状，通过实验室检查较容易诊断。慢性感染患者症状不易发现，通常可能只有静息时疼痛或者关节的不适感。,9/8/2018,疼痛常见原因,2.关节的不稳定：关节不稳定的种类可分为屈曲不稳定与轴向不稳定。其中屈曲不稳定较难诊断。屈曲不稳定患者的常见症状为关节疼痛、肿胀、膝关节感觉不稳定等。而导致屈曲不稳定的
3、常见原因通常有股骨后髁部的截骨太多或者胫骨平台的后倾角度太大。轴向不稳定的原因通常是腘肌腱的功能不全或者侧副韧带功能不全，其诊断也较为容易。,9/8/2018,疼痛常见原因,3.对线不良：对线不良的患者在术后会感觉膝前部疼痛以及屈曲的不稳定，其原因主要是由于股骨和胫骨的假体内旋放置不佳。因此应该要注意在TKA手术中的假体旋转对线和轴向对线。 4.关节线异常：患者若感觉疼痛与出现髌骨半脱位情况，应考虑是关节线抬高所致。有研究认为，若关节线上移超过8mm则更可能出现上述情况。,9/8/2018,疼痛常见原因,5.假体失败：类型包括假体松动、断裂、骨溶解等，患者可感觉突发疼痛或者慢性迟发性疼痛，当关
4、节活动时加剧。常见原因可由于手术异物、假体选择不当和假体自身设计存在缺陷等。 6.膝关节粘连和僵硬：TKA术后早期由于功能锻炼不足，导致膝关节粘连，使关节屈曲受限，长期关节受限又导致关节内纤维增生和关节僵硬。此情况通过影像学分析也较容易诊断。,9/8/2018,疼痛常见原因,二、关节外因素 1.神经问题：包括椎间盘突出压迫神经根、腰神经根病变、椎管狭窄等都是关节外因素所导致的TKA术后疼痛的常见原因，通过问诊和体格检查（Tinel征呈阳性）容易发现。 2.髋关节病变：包括滑膜病变和髋关节退行性关节炎。通过对髋关节使用局麻药物可以有效发现。,9/8/2018,疼痛常见原因,3.交感神经反射性营养
5、不良（RSD）又称为I型局限性复杂疼痛综合征。当患者表现肿胀、疼痛、关节僵硬与局部皮肤改变时，可考虑为是RSD的典型表现，其中以疼痛最为明显，以局部灼烧样和深部疼痛为主，当关节活动和遇冷时更重。 4.其他因素：髌腱炎、下肢血管病、股四头肌肌腱炎和胫骨应力骨折等疾病都可以引起膝关节疼痛。,9/8/2018,如何处理？,一、镇痛理念的发展 1.传统镇痛理念 2.术后镇痛 3.超前镇痛模式 4.多模式镇痛,9/8/2018,传统镇痛理念,术后疼痛难以避免，只在患者不可忍受疼痛时才给予止痛处理 缺点：术后疼痛阻止患者的早期康复，延缓关节功能的恢复，增加术后并发症，降低患者对手术的满意度。 已落伍,9/
6、8/2018,术后镇痛,包括硬膜外自控镇痛、静脉自控镇痛、股神经阻滞镇痛,9/8/2018,超前镇痛,定义：减少伤害性刺激传入所导致的外周和中枢敏感化从而减轻术后疼痛和减少镇痛药用量 。机理：COX-2 抑制剂通过抑制外周环氧化酶(C0X) 来抑制前列腺素合成, 抑制外周炎症反应 ,减弱疼痛信号, 防止中枢超敏,亦可通过血脑屏障进入中枢神经系统 直接抑制炎症反应。,9/8/2018,多模式镇痛,定义：应用2种或2种以上不同作用机制的镇痛药或方法，减少单药用量，避免单药过量所致不良反应。 举例：洛索洛芬联合阿片类药物。 意义：术后镇痛技术的主要发展方向,9/8/2018,镇痛方法,1.术前 2.
7、术中 3.术后,9/8/2018,术前,一、心理辅导和应用COX-2抑制剂超前镇痛1.术前有效沟通通过图片介绍 让患者了解什么是关节置换手术 并告知手术的流程和术后的处理方法 ，通过交流 增强患者对医师的信任感和手术的信心 ，能有效缓解患者的恐惧和焦虑， 提高了患者的心理承受阈 ，可有效地减少因焦虑而产生对术后疼痛的放大效应 ，有利于术后疼痛控制。心理负担较重的患者 ，还可适当应用镇静药物,9/8/2018,术前,2.超前镇痛的理念术前应用COX-2抑制剂能有效缓解术后疼痛,9/8/2018,术中,一、手术综合处理 1.尽可能减少手术创伤经股内侧肌入路，正中切口，切口足够长，电刀电烫髌骨周围软
8、组织去神经化,9/8/2018,术中,2.尽量减少止血带的使用时间 仅在截骨和安装假体时应用 ,待骨水泥硬化后即松开止血带，冷盐水脉冲冲洗,9/8/2018,术中,二、关节周围多模式药物注射优点：发挥了不同镇痛药物的协同作用和多环节作用， 提高镇痛特异性，减少药物的剂量和副作用，有效地缓解术后疼痛,9/8/2018,术中,鸡尾酒疗法注射药物：包括盐酸罗哌卡因 、盐酸吗啡 、得宝松、庆大霉素和肾上腺素,9/8/2018,术中,注射范围：包括后内外关节囊、内外侧副韧带、髌上囊、髌骨周围、股四头肌和切口皮下周围软组织。 注射剂量分配：后关节囊和内外侧副韧带20ml，股四头肌20ml，髌上囊和髌骨周围
9、 10ml，脂肪和皮下组织 50ml。 注射的时机：止血带释放后10min左右,9/8/2018,术后,1.硬膜外自控镇痛 2.静脉自控镇痛 3.股神经阻滞镇痛 4.口服/肌注止痛药 5.其他：耳针镇痛，护理，心理干预等,9/8/2018,硬膜外自控镇痛,方法：术后留置硬膜外镇痛泵(0.2%罗哌卡因、2 mg/L芬太尼)止痛，至全膝关节置换后第5天予以拔除。,9/8/2018,硬膜外自控镇痛,优点： 1.减少术后出血 2.减少血栓相关性并发症,9/8/2018,硬膜外自控镇痛,缺点： 1.低血压 2.尿潴留 3.皮肤瘙痒 4.增加了严重中枢神经并发症的风险（术后抗凝治疗和脊柱退行性变的老年患者
10、）,9/8/2018,静脉自控镇痛,1.镇痛剂量不够 2.效果不佳 3.恶心呕吐发生率高 4.呼吸抑制,9/8/2018,股神经阻滞镇痛,原理：使股四头肌处于放松状态，在被动功能锻炼时操作者感到膝关节活动度较好，股四头肌的阻力较小，能提供更满意的镇痛效果。方法:TKA术后留置股神经阻滞导管，从第2天开始每天在进行功能锻炼前注射配置液(0.2%罗派卡因4 mL、复方倍他米松注射液1 mL、生理盐水5 mL)1次，至全膝关节置换后第5天予以拔除。,9/8/2018,口服/肌注止痛药,轻度疼痛：术前2天开始口服塞来昔布(西乐葆，0.2 g，bid)，手术当天停用，全膝关节置换后第1天起恢复使用，至全
11、膝关节置换后2周。,9/8/2018,口服/肌注止痛药,重度疼痛：口服氨酚曲马多37.5 mg或肌注哌替啶50 mg镇痛。,9/8/2018,耳针镇痛,取术侧神门、肺、皮质下及膝关节4处耳穴，耳部皮肤严密消毒后用无菌止血钳将4枚揿钉状皮内针依次刺入相应的位并用肉色无菌胶布贴牢。,9/8/2018,全息耳穴图,9/8/2018,护理措施,1.术前尽量保持病房的空气流通和室内温度适宜，手术当天采用紫外线照射病房1h。观察皮肤四周状况，确保皮肤无破损的情况下方可进行手术。同时加强患者的营养，尽量进食高蛋白、高维生素易消化的食物。,9/8/2018,护理措施,2.术后密切观察身体各项技能指标，每30m
12、in对血压、呼吸和脉搏测量一次。同时观察患者患侧肢体血液循环状况。对引流管采取严格的无菌操作，并注意保持其通畅，当引流液低于50ml/d时便可拔管。同时运用抗生素和低分子肝素进行常规治疗一星期，并观察相关的凝血指标（D-二聚体）和发生感染情况，若发现异常，应立即告知医生。,9/8/2018,护理措施,3.功能锻炼在术后早期（术后当天）即可进行康复锻炼，指导患者进行患肢踝关节的屈伸。在术后3天后可使用连续被动运动装置（CPM）对患肢进行被动运动。术后一周左右便可鼓励患者下床并用助行器进行活动。同时CPM要求中止角度增加到100，最后再循序渐进地对患者步态和平衡能力进行训练，并且恢复其日常生活能力的锻炼。,9/8/2018,心理干预,1.向患者说明疼痛是术后机体的保护性反应，是暂时的。 2.强调早期进行功能锻炼的必要性和重要性 3.鼓励患者说出疼痛的感受，在疼痛时要寻求帮助。 4.教会患者用作深呼吸、与家人聊天、回忆愉快的事情等方法转移对痛的注意力。,9/8/2018,视听分散,1.选择患者感兴趣的视听材料 2.不断更新收听或观赏的内容，使患者对所听、所看节目保持新鲜感。,9/8/2018,谢谢观看！,
