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1、高血压危象治疗策略,高血压急症和亚急症,高血压急症和亚急症曾被称为高血压危象。 高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。 高血压亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。 血压升高的程度不是区别高血压急症和亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。,高血压急症或亚急症,据报道1%的高血压患者最终会表现为急诊的高血压危象 在一个意大利的单中心研究中，高血压急症或亚急症占所有医疗住
2、院的3%，所有医疗急症的27.5% 与高血压危症相比，高血压急症患者更容易忽视高血压的诊断。 在研究中 高血压急症:高血压亚急症 比为 3:1,Zampaglione et al, Hypertension 1996;27:144.,急诊科的高血压,存在四种类型 急症 亚急症 中度、不复杂的 暂时的,临床表现,高血压亚急症 心律失常 鼻出血 头痛 精神运动性激动常见的最初高血压急症诊断 高血压,高血压急症 胸痛 呼吸困难 神志改变常见的最初高血压急症诊断 脑血管意外 急性肺水肿 高血压脑病 急性心力衰竭,Zampaglione et al, Hypertension 1996;27:144.,
3、需要立即降压处理的高血压危象 高血压急症-Emergencies,急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿） 高血压合并脑损害 高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血 高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后 高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压 儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳 子痫 外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压； 术后伤口缝线处出血不止 严重的鼻衄,需要在24-48小时降低血压到安全的水平高血压
4、亚急症-Urgencies,无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压 围手术期高血压（如近期的择期手术） 妊娠高血压 近期血压明显升高达到或超过200/120*mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据 血压达到或超过220/130* mmHg，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据 * 收缩压或舒张压任一项达到即成立,病原学,最常见原因 慢性原发性高血压患者不明原因的快速血压增高 通常是药物治疗或依从性不佳，或者是突然停药其他原因 肾实质病变 (80% ) 涉及肾脏的全身系统疾病 (SLE) 肾血管疾病 (动脉粥样硬化/纤维肌性) 内分泌 ( 嗜铬细胞瘤/库欣综合征) 药物 (可卡因/
5、安非他明 / 可乐定撤药/减肥药） CNS (创伤或脊髓障碍） Guillain-Barre 主动脉狭窄 子痫前期/子痫 术后高血压,病理生理学,单一器官 83% 两个器官受累 14% 多器官受累 3%的患者 最常见的临床表现- 脑梗死(24%)- 肺水肿 (22%)- 高血压脑病 (16%)- 充血性心衰 (12%)较少见的表现 IC出血, 主动脉夹层和子痫,器官功能损害,心肺 急性心力衰竭 急性冠脉综合征 急性肺水肿呼吸衰竭 主动脉夹层 中枢神经系统 高血压脑病 脑血管意外 视觉 渗出 视神经乳头水肿 视网膜出血 肾脏 急性肾功能衰竭,JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-
6、2572.,高血压危象的诊断,在WHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症 高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态,高血压危象的诊断,高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害。病史、体检和常规化验是必要资料，特殊检查如CT、MRI、CH、超声、
7、心肌酶或标记物等根据需要选用。 应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而耽搁降压治疗。,高血压危象有关的临床常规检查,相关病史资料： 既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史） 血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高 是否存在诱发高血压危急症的因素 精神创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调 服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等 突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、受体阻滞剂等 有无脑、心、肾、视力等功能障碍和伴随症状 体检： 血压测量（双侧，上、下肢） 心脏有关的查体 神经系统有关查体 眼底检查 肾脏有关的查体 化验： 全血细胞计数 心电图 胸片 血肌酐、尿素氮、血糖、血
8、电解质 尿常规 特殊检查： 如 CT、MRI 等（注意不要因检查而延误治疗）,高血压危象诊断三要素,急性靶器官损害降低血压的紧迫性血压上升的幅度,治疗原则,*高血压急症立即有效降低血压 初始阶段10min-2h 平均动脉压（MAP）降低25%随后2-6h 降至160/100mmHg左右以后24-48h逐步降低血压至正常水平。目标:脑血管病变 正常稍高心血管病变 正常/稍低 *高血压亚急症24 h有效平稳降压，将血压缓慢降至160/100mmHg。,测量血压,SBP180mmHg或 DBP180mmHg或 DBP120mmHg,急性或进行性器官损伤,没有急性器官损伤,没有急性器官损伤,口服药物或
9、非药物 干预的门诊病人,高血压急症 送入ICU,高血压亚急症,肠胃外治疗， 2小时内减少 平均动脉压25%或 直到器官损害稳定,考虑院内院外治疗， 基于患者的 临床情况和可信度,开始口服治疗 维持稳定的血压,继续门诊管理到正常血压 明确和应对继发性 高血压的原因,口服药物治疗 24小时内减少 平均动脉压25%,高血压急症的常用注射药物,硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效 乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次静脉点滴 100-400g/min
10、2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效 艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量： 500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次 （加液体20ml缓注）肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸镁10ml im）静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 静脉注射 20-80mg/次,高血压急症治疗的药物选择,危症类型 适用药物 禁用药物高血压脑病 乌拉地尔,硝普钠,拉贝洛尔 可乐定脑血管意外 乌拉地尔,拉贝洛尔,硝普钠 硝苯啶急性左心衰 硝酸甘油,硝普钠,乌拉地尔 拉贝洛尔受体阻滞剂心肌缺血 硝酸甘油,硝普钠, 乌拉地尔 二氮嗪主动脉夹层 受体阻滞剂+硝普钠,乌拉地尔 硝苯啶子 痫 乌拉地尔,拉贝洛尔 硝普钠肾 衰 乌拉地尔,硝普钠,拉贝洛尔儿茶酚胺危象 酚妥拉明,拉贝洛尔受体阻滞剂+硝普钠,谢谢 ！,谢谢!,
