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1、,骨与关节化脓性感染 Suppurative infection of Bone and joint,南方医院关节与骨病外科 赵 亮,骨与关节的化脓性感染的概念 分为哪些种类 临床表现 各种影像学表现 治疗原则,本次课程内容,感染：细菌 化脓性感染：化脓性细菌 部位：骨与关节,骨与关节化脓性感染,化脓性骨髓炎 急性 慢性、特殊：骨脓肿、硬化性骨髓炎 化脓性关节炎 滑膜炎,分 类,一般情况与临床表现,发病年龄 发病部位 多见于长骨干骺端 炎症：红、肿、热、痛、功能障碍,感染途径,血源性 创伤性 蔓延性,急性血源性化脓性骨髓炎,急性血源性化脓性骨髓炎,好发部位：胫骨和股骨（约占60%） 肱骨、桡骨
2、和髂骨 好发年龄：315岁儿童及少年 常见的病原菌：金黄色葡萄球菌（ 75% ）溶血性链球菌（ 10% ）,致病机理,为什么青少年？ 为什么长骨干骺端？,Child Adult,松质骨、髓腔、密质骨、骨膜下、软组织、皮肤 脓肿和骨坏死 骨膜下新骨形成,病理学机制,感染病史、免疫系统受损病史 全身中毒表现：高热、惊厥、中毒性休克 局部表现：红肿热痛、功能障碍 体征：皮温高、红肿、压痛、关节功能障碍,急性化脓性骨髓炎的临床表现,白细胞总数升高，中性比值增大 ESR加快 CRP升高 血培养阳性 局部分层穿刺,实验室检查,X线 ECT CT MRI,影像学检查,X线：早期无变化 1周后：骨破坏、干骺端
3、模糊、骨纹理不清 2周后：松质骨虫蚀样破坏、骨膜反应、新骨形成 慢性期：分层骨膜增生、死骨、骨包壳,X-ray,核素扫描,敏感性高，早期鉴别诊断,MRI,敏感性高、特异性强，有早期诊断,CT,脓肿形成,鉴别诊断,急性蜂窝织炎：全身中毒症状轻、病灶局限、位于一侧、局部症状明显、深压痛不明显。 化脓性关节炎 尤文肉瘤：也有炎症表现，局部分层穿刺可确诊。,治 疗,全身对症支持 合理选择抗生素 3周以上 停药指征 局部手术 开窗减压、引流,慢性化脓性骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎,小儿：急性血源性骨髓炎迁延不 治，演变为慢性 成人：创伤性,病理学特点,死骨和脓腔 纤维瘢痕 骨包壳 窦道形成,全身症状不明显
4、急性发作 窦道口 脓液 死骨 皮肤反复破溃、患肢粗大、皮肤厚硬、色素沉着 患肢发育障碍,临床表现,骨干变粗，形态不规则，密度不均，皮质增厚，密度增加 骨干内见死骨，周围透光带（死腔）,X线平片,手术治疗,指征：死骨及死腔形成，有窦道 禁忌证：急性发作期；有大块死骨但包壳形成不充分 原则：清除死骨，消灭死腔，切除窦道，根治感染源,慢性骨髓炎典型病例1,24岁男性 病史8年，不断有脓液排出 曾行2次手术治疗 近2周来发热、窦道排脓,X-ray,术中所见,内固定,病例2,X-ray,病 史,36 岁男性 24 年病史，窦道排脓 既往4次手术史 本次入院主动要求截肢,X-ray,术中所见,清除脓液,骨
5、脓肿（ Brodies abscess ）,一种特殊形式的慢性化脓性骨髓炎 好发部位：胫骨和股骨的干骺端 好发年龄：儿童和青少年,Sir Benjamin Brodie(1783-1862),In 1832 he described chronic bone abscess. He was distressed because the man had lost both his limb and his life to hemorrhage and sepsis on the 5th day. He drilled subsequent cases with success. In 1843
6、he improve the education and the standing of surgeons.,全身中毒表现不明显 局部症状轻，深深的隐痛 急性发作时轻度红肿热痛 体征：轻压痛,骨脓肿的临床表现,X-ray,圆形或椭圆形密度减低区，中心无骨结构，边缘为整齐的骨硬化反应带,X-ray,硬化性骨髓炎（Garre osteomyelitis）,好发部位：胫骨和股骨 好发年龄：大龄儿童及成人 常见的病原菌：低毒性细菌,全身中毒表现不明显 局部症状轻，久站或行走时隐痛，夜间明显 急性发作时轻度红肿热痛 体征：轻压痛,硬化性骨髓炎的临床表现,无明显改变,实验室检查,骨质硬化为主要特征 骨密度
7、增高、皮质骨增厚、髓腔狭窄甚至消失，骨干梭形增粗，无骨膜反应，硬化区内可见小的透光区,X-ray,鉴别诊断,骨样骨瘤,治 疗,骨质开槽，贯通髓腔，负压引流 抗生素治疗,化脓性关节炎（Septic Arthritis）,部位：关节内，以髋、膝关节多见 好发年龄：多见于儿童 常见的病原菌：金黄色葡萄球菌（85%）、溶血性链球菌、革兰氏阴性杆菌,致病机理,病理学机制,浆液性渗出期 浆液纤维素性渗出期 脓性渗出期,全身中毒症状严重 高热、中毒性休克 局部症状重 关节剧痛、半屈位、肿胀、皮温增高 体征 明显压痛、活动受限,化脓性关节炎的临床表现,白细胞总数明显升高，中性比值增大 ESR加快 CRP升高
8、血培养阳性 关节穿刺：早期、后期,实验室检查,早期：关节肿胀、积液、关节间隙增宽 进展：邻近骨质疏松 后期：关节软骨破坏、关节间隙变窄，骨质破坏、硬化、畸形,X线平片,治 疗,全身支持治疗 降温、纠正水电解质平衡、饮食 抗菌治疗 局部干预 关节穿刺减压 灌洗 浆液性渗出期 关节镜清理 浆液纤维性渗出期 切开清除感染灶 脓性渗出期,一过性滑膜炎,一过性：暂时 累及儿童髋关节 好发人群：8岁以下儿童 自限性疾病 病因：不清楚,全身症状不明显 局部症状：单侧髋部疼痛，轻中度 体征：局部轻压痛、活动轻度受限、偶见跛行,一过性滑膜炎的临床表现,血常规 ESR C反应蛋白 关节穿刺液,实验室检查,影像学检查,关节腔少量积液,鉴别诊断,治 疗,一般治疗：休息、对症止痛 2周内可自行缓解,谢 谢,
