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1、伤 寒 typhoid fever,概 述,伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。 病理特点：全身单核-吞噬细胞系统增生性反应 临床特征：持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。,短杆状，有鞭毛,一. 病原学,病原体：伤寒杆菌 沙门菌属中的D群，短杆状，为无芽胞，无荚膜，G-杆菌 有鞭毛，能运动。长135m，宽0508m 培养：在含有胆汁的培养基中生长旺盛。 菌体裂解释放出内毒素，在发病过程起重要作用。,抗原性,三种抗原： 菌体“O”抗原 鞭毛“H”抗原 表面“Vi”抗原。 以凝集反应检测血清标本中的“O”与“H”抗体，即肥达反应，有助于本病的临床诊断。 Vi抗体
2、的效价低，有助于发现伤寒慢性带菌者。,二. 流行病学,流行特征： 地区性：世界各地均有伤寒病发生，以热带、亚热带地区多见。 季节性：四季均可发病，夏秋季最多 年龄：儿童和青壮年居多,传染源,病人与带菌者 病人：病程中均有传染性，2-4周传染性最强。 带菌者： 暂时性带菌者：持续排菌3个月以内 慢性带菌者：持续排菌3个月以上 慢性带菌者：伤寒传播和流行的主要传染源,传播途径,粪-口途径 水和食物污染是暴发流行的主要原因,人群易感性,普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者(仅约2)。 免疫力与血清中“O”、“H”、“Vi”抗体效价无关。 伤寒、副伤寒之间无交叉免疫,三. 发病机制与病理解剖,伤
3、寒沙门菌 小肠繁殖入侵肠粘膜已致敏肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结 加重肠道病变胸导管进入血流，引起第一次菌血症 引起肠穿孔肠出血入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖 入血流引起第二次菌血症，释放内毒素第23周经胆囊进入肠道-大量细菌从粪便排出,致病因素,伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素 持续发热的发生机制主要是内源性致热原所致,病理特征,全身单核吞噬细胞系统的增生性反应 回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性-派尔集合（Peyer）淋巴结。,肠道病变,第1周：淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起。淋巴组织内有大量巨噬细胞增生。 第2周：肿大的淋巴结发生坏死。 第3周：坏死组织脱落，形成溃疡。肠出血，
4、肠穿孔。 第4周：溃疡逐渐愈合，不留疤痕。 肠道病变与临床症状的严重程度不成正比脾脏和肝脏病变,伤寒细胞,Salmonellosis, focal necrosis of liver in typhoid fever A medium power view of focal parenchymal necrosis (typhoid nodule).,伤寒小结,肠道病变,Many round and oval erosions were seen in the ascending colon.,四. 临床表现,潜伏期一般为715d。典型的临床经过可分为四期： 初期 极期 缓解期 恢复期,初期（
5、病程第1周）,起病缓慢 发热： 最早出现的症状，伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽等。 体温呈阶梯形上升。 发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。,伤寒病人体温表,极期（病程第23周）,发热 ：稽留热或弛张热，持续2-3W。 神经系统症状：神情淡漠、反应迟钝、昏迷（与病情严重程度成正比） 循环系统症状：相对缓脉或有重脉，如并发心肌炎，则相对缓脉不显。 消化系统症状：伤寒舌（舌苔黄腻，舌尖边缘无苔、舌质红）、肠麻痹、肝脾肿大。 玫瑰疹：淡红色、略高于皮面，d约2-5mm，压之褪色，多位于前胸及上腹，多于2-3天消退。（镜下见单核细胞浸润、血管充血）,玫瑰疹,玫瑰疹,缓解期（病程第34周）,体温
6、波动，逐步下降 食欲渐好，腹胀逐渐消失 肿大的脾脏开始回缩 警惕：并发症出现，尤其是肠出血或肠穿孔。,恢复期（病程第5周),体温恢复正常 食欲好转通常在1个月左右完全康复。,临床类型,轻型 重型 迁延型 逍遥型,小儿伤寒特点,症状不典型： 并发症较少 呕吐腹泻多见 肝脾肿大突出 玫瑰疹少见 白细胞计数常增多 并发支气管炎和支气管肺炎较多。,老年人伤寒特点,临床表现不典型 体温多不高 神经系心血管系统中毒症状重 易并发支气管炎和心功能不全 胃肠功能紊乱和记忆力减退 恢复慢，病死率高,复发,约10%的患者症状消失后、退热后1-2周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。 原因：免疫能力低，潜伏在
7、病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。 多见于抗菌治疗不彻底的患者。,再燃,部分病者在病后23周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又重新上升，持续5-7d后退热，血培养常为阳性，此称为再燃。 可能与菌血症仍未被完全控制有关。,五. 并发症,肠出血：常见的严重并发症。病程第2-3周。 肠穿孔：最严重的并发症，发生率约3一4，病程第2-3周，好发于回肠末段。 中毒性心肌炎：病程第2-3周，见于严重毒血症的患者。 伤寒肝炎（中毒性肝炎）：多见，常见于病程1-2周。,六. 实验室检查,一般检查：血、尿、便常规 细菌学检查 肥达反应 其他,一般检查,血常规： WBC总数减低 嗜酸粒细胞减
8、少或消失：判断病情和疗效 尿常规：轻度蛋白尿，少量管型 便常规：血便、潜血阳性,细菌培养,血培养：确诊伤寒的重要依据（1W阳性率最高达80%，体温上升期、抗生素应用前、5ml）。 骨髓培养：阳性率高，受抗菌药物影响小。 粪便、尿培养：阳性率低。,肥达反应（伤寒血清凝集试验）,1W出现O、H凝集素，第3-4W阳性率达90%，痊愈后仍可持续存在数月。 对未经免疫者，O抗体1：80、H抗体1：160有诊断意义。 动态观察效价依次递增或恢复期效价上升4倍以上时有意义。 O抗体升高提示沙门菌属感染，H抗体可鉴定沙门菌组别。 该反应特异性不强，慢性肝炎、风湿病、血吸虫病等可阳性，免疫力低下可出现假阴性。,
9、菌体抗原凝集试验,鞭毛抗原凝集试验,肥达反应结果评价,若只有“O” 上升，而“H” 不上升，可能是发病早期 若只有“H”抗体上升而“O”抗体不增高可能是不久前患过伤寒或经预防接种的非特异性回忆反应。 早期应用有效抗菌药，病原菌清除早，抗体效价可能不高。 沙门菌D群与A群可产生“O”与“H”抗体的交叉反应。 某些疾病可出现假阳性反应。 部分血培养阳性证实的伤寒病者，有假阴性结果。 肥达反应不能作为确诊的唯一依据。,七、诊 断,原则：临床症状及实验室检查为主，流行病学资料可供参考。 流行病学资料：接触史等。 临床表现：原因不明持续发热1-2周以上等。 实验室检查： 血培养等发现伤寒杆菌是确诊的唯一
10、依据。 肥达反应O抗体在非流行区、未经免疫者效价1：80，或流行区1:160，或恢复期效价增高4倍以上有诊断价值。,鉴别诊断,病毒感染：肥达反应阴性。 急性粟粒性肺结核：盗汗、胸片检查。 革兰阴性杆菌败血症：胆道、泌尿道等处的原发病灶。 急性血吸虫病：嗜酸性粒细胞增多，粪便中发现虫卵等。,八. 治疗,一般处理 抗菌治疗 并发症治疗 慢性带菌者的治疗,一般处理,隔离：按消化道传染病隔离 休息：发热期卧床休息 护理：防止褥疮、肺部感染 饮食：高热量、高营养、易消化、少渣,对症治疗,高热：物理降温 便秘：生理盐水低压灌肠或开塞露；禁用泻药 腹胀：松节油热敷或肛管排气；禁用新斯的明 腹泻：收敛药；禁用
11、鸦片制剂 严重毒血症状：激素 烦躁不安：镇静剂。,抗菌治疗,喹诺酮类 ： 首选药物 孕妇与儿童不宜应用 疗程14天 氯霉素 有效药物。 总疗程约为23周。 应密切观察血象的变化。,抗菌治疗,头孢菌素类 第三代头孢菌素抗菌效果好 毒副反应低，孕妇与儿童亦可选用 疗程14d。 氨苄西林 不能用氯霉素、妊娠及慢性带菌者。疗程14天 复方新诺明,慢性带菌者的治疗,氨苄西林：疗程6周 喹诺酮类药物：疗程6周,并发症治疗,肠出血： 禁食，卧床、监护 止血、补液 输血 镇静 手术：内科治疗无效,并发症治疗,肠穿孔： 禁食，胃肠减压 早期诊断，及早处理，手术治疗 足量有效抗生素,并发症的治疗,中毒性心肌炎：
12、卧床 肾上腺皮质激素 应用改善心肌营养状态的药物 洋地黄用药慎重,九. 预防,控制传染源 切断传播途径 保护易感人群,控制传染源,及早隔离，治疗患者，体温正常后15d，或每隔5d作粪便培养1次，连续2次阴性，可解除隔离。 带菌者应调离饮食服务业工作。慢性带菌者要进行治疗、监督和管理。 接触者要进行医学观察23d(副伤寒为15d)。有发热的可疑患者，应及早隔离治疗观察。,切断传播途径,是预防本病的关键性措施。应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。养成良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等。,提高人群免疫力,易感人群
13、可进行预防接种。可用伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗，本菌苗的不良反应较大，实际应用已较少。 近几年来，口服伤寒菌苗的研究有了较大的发展，例如口服减毒活菌苗Ty21A株的疫苗，保护效果可达50一96，副作用也较低。 注射用的多醣菌苗(外膜抗原-Vi)在现场试验中初步亦证明有效。,九.护理,1.体温过高 (1)T监测.(2)物理降温,尽量避免用发汗退热药,擦浴时避免腹部加压.(3)卧床休息.(4)保证液体入量,少量多饮.(5)口腔皮肤护理.(6)用药护理.,十.护理,2.营养失调:低于机体需要量 与高热纳差腹胀腹泻有关 (1)介绍饮食控制的重要性.(2)饮食原则:极期给予营养丰富,清淡流质饮食,少量多
14、餐,避免过饱,有肠出血时应禁食,静脉补充;缓解期可给予易消化的高热量高蛋白高维生素,少渣或无渣的流食半流食,避免刺激性和产气食物,并观察进食后胃肠道反应;恢复期可逐步恢复正常饮食,但仍有肠道并发症发生的可能,密切观察;腹胀者给予少糖低脂食物,禁牛奶,注意补充钾盐.(3)营养状况监测.,九.护理,3.潜在并发症:肠出血穿孔 (1)避免诱因.(2)观察并发症征象.(3)便秘腹泻腹胀的护理:低压灌肠,禁用新斯的明.(4)出血和穿孔的护理:观察VS,手术等.,九.护理,其他护理诊断或问题: 1.有感染的危险 与长期卧床,机体抵抗力低下有关 2.知识缺乏 3.便秘/腹泻 与内毒素导致肠道功能紊乱,低K血症,长期卧床有关,
