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1、以人为中心的健康照顾,孙锦峰郑州大学公共卫生学院,以人为中心的健康照顾是全科医学的基本特征，全科医生应当采用生物-心理-社会模式来开展全科的医疗、预防、保健、康复等卫生服务。全科医师在诊疗工作中首先要确认和解决病人的现患问题，同时管理病人连续性的健康照顾问题，并为病人及其家庭提供健康及预防疾病方面的建议，从而改变病人的求医遵医行为,学 习 提 要,内容,病人与疾病：两个不同的关注中心 以人为中心的病人照顾 健康信念与医患交流,两个中心,person-centered care,专科医疗,全科医疗,以人为本,以疾病为中心,案例一,一位45岁的男性，患糖尿病5年，一直在一家大医院的内分泌科门诊进行
2、治疗。由于数种口服降糖药同时合用，且已用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医师建议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接受，而且极为不高兴，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。经人介绍他结识了一位全科医生，该医生在了解了他的糖尿病治疗情况和血糖水平后，也同意专科医师的意见，认为患者应当使用胰岛素治疗。,但同时全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他的生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法.原来这位患者自幼家境 贫寒，靠自己的奋斗现已成为一家外企的管理人员，事业颇有成就，患者自己也十分珍惜。患糖尿病对他的打击很大，他担心会影响他的前途，而医师建议他胰岛素治疗使他觉得自己的病情严重，可能无法
3、胜任目前的工作，因此感到恐惧和焦虑。,全科医生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰岛素的利弊极其对患者生活和工作可能产生的影响，经过数次交流，患者消除了对自己病情及胰岛素治疗的消极观念，并与医师商讨了胰岛素治疗方案，最后选择了白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素 的方法，使血糖得到较好的控制，也恢复了患者的自信。,启 示,病人心理社会问题也可能是造成病人病情变化的非常重要的因素。专科医生并没有仔细探寻病人疾病本身以外的原因。,全科医疗 病人第一，疾病第二,病人是疾病的载体，但病人不仅仅是疾病的载体，病人除了有疾病的生物学特征外，还具有人的心理和社会学特征“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么
4、病重要得多”希波克拉底,西医：籍贯、经历、体质状况、生活方式、职业、经济中医：整体观认为人体是一个多层次的整 体，人体各部分结构上不可分割，功能上相互协同，病理上相互影响阴阳五行等学说注重人与周围环境的统一,阴阳五行,在长期医疗实践的基础上，将阴阳五行学说广泛地运用于医学领域，用以说明人类生命起源，生理现象，病理变化，指导着临床的诊断和防治，成为中医理论的重要组成部分，对中医学理论体系的形成和发展，起着极为深刻的影响。 .,同样的，医师们用大量的临床研究和科学实验去探索疾病的微观机制，使医学的分支越分越细，医师的关注中心也自然而然地从病人转移到了疾病,科学的分化是在16世纪文艺复兴以后，特别是
5、工业革命以后逐步分化的，到今天已经越分越细，应当说这个分化推动了自然科学的发展。我们今天所享受的各种物质文明，都是近三百多年来自然科学和技术突飞猛进的结果,生物医学模式（biomedical model） 以疾病为中心,指医学整体思维方式，即解释和处理医学问题的方式,医学模式的定义,把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求每一种疾病特定的生理、病理变化，研究相应的生物学治疗方法。该模式以疾病为中心来解释病人的健康问题，视疾病为独立于社会行为的实体。将疾病从病人的社会文化环境中抽离出来，形成了该模式的重要缺陷,生物医学模式,以疾病为中心,系统 器官 组织 细胞 分子生物学,以疾病为中心,优越性,以生
6、物科学为基础，具有客观性和科学性 理论和方法简单、直观、易于掌握 资料如实验室检查、活体或尸体检查结果可以得到科学方法的确认 可使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患,缺点,忽视了病人的需求医师致力于搜索各种资料作为疾病证据，来解释就诊者的症状和体征，作为评价病人健康状况的标准。而对于病人心理和社会方面的问题，如生命质量，不予评价。医师忽略了病人的主观感受和需求，致使诊疗过程机械化和失人性化 医患关系疏远，病人依从性降低病人被动接受医师的检查和处理，医师的关注重点在于疾病的病理生理变化，对疾病的热衷和对病人的冷漠，致使医患关系疏远，必然导致病人依从性的降低 医师思维的局限和
7、封闭强调症状、体征和实验室检查的客观意义，而忽略了与病人密切相关的人格、个人经历、经济情况、家庭和社会支持等因素，导致促进健康的措施收效甚微,生物-心理-社会医学模式 （bio-psychosocial model）,以人为中心,20世纪中期以前，主要疾病仍是各种传染病和营养不良。随着生物医学防治手段及公共卫生的普及，慢性非传染性疾病愈来愈流行。社会变化，心理和社会压力便成为疾病和要求诊治的主要原因，生活方式和行为疾病成为人类健康的突出问题,公害、交通事故、自杀、吸毒、酗酒、饮食过度、犯罪率升高和“家庭瓦解”，是许多心因性疾病的心理社会因素。必须把人作为包括自然环境和社会环境在内的生态系统的组
8、成部分，从生物的、心理的、社会的水平来综合考察人类的健康和疾病，并采取综合的措施来防治疾病，增进人类健康,病人的宏观世界与微观世界,病人不仅仅是指患某种疾病的人，还包括有健康问题而需要医务人员帮助的社会成员。病人首先是人，是在特定环境中从事物质生产活动和精神文化活动并能表现自己独特个性的存在物。人有自然性和社会性。人首先具有自然特性，是由自然物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构成。最终人又分解成这些物质回归自然。这些自然物质构成了人的微观世界（microcosmic world），是生物医学可以采用自然科学的方法加以研究、量化和精确测定的,其次，人有其
9、社会性，具有特定的背景，包括个人背景、家庭背景、社区背景乃至社会背景等；每个人还有特定的社会关系，包括人与人、人与家庭、社区、社会、国家，人与生态环境等诸多关系。人的社会性受到法律、道德、文化、宗教、经济等众多因素的影响。人的特定的背景和各种关系构成了人的宏观世界（magnificent world），是属于心理学、社会学、经济学、伦理学、法学和人类学等许多社会科学的研究范畴，是一个复杂的、多元的、难以量化的世界,人存在于自然和社会所组成的生态系统中，处于宏观世界和微观世界的焦点。宏观世界与微观世界相互联系、相互作用，任何世界中的变化都会对人的健康产生重大的影响。作为人类存在的人有共同的自然性
10、和社会性规律，但作为个体存在的人又有其独特的个性，这是人的宏观世界和微观世界共同作用所产生的，个性也是影响人健康的重要因素,医学的目的：保护人类健康，提高生命质量,人 社 心类 会 理 学 学 学,解 微 生 生 剖 生 理 物 学 物 学 学 学 学,病人背景,生物医学模式 (疾病为中心),生物心理社会医学模式 (以人为中心),生 环 社 国 社 文 家 经 态 境 会 家 区 化 庭 历,系 器 组 细 分 统 管 织 胞 子,疾病定位,生 环 社 国 社 文 家 经 态 境 会 家 区 化 庭 历,生 环 社 国 社 文 家 经 态 境 会 家 区 化 庭 历,个 人,.,医学除了要关注
11、疾病这一生命科学领域所研究的微观世界，还要关注人文社会科学领域所研究的人的宏观世界。病人是既具有疾病特征（微观世界），又具有社会文化背景（宏观世界）的个体，是具有其独特个性的人。因此医学和医学研究者和实施者的医师就应当为病人提供以人为中心的健康照顾。,进入病人的世界，了解人的个性 以人为中心的基本点,生物医学模式视野下,在生物医学模式中，病人是待修理的机器，疾病是机器上损坏的零件，医师是负责修理各种零部件的工程师,生物-心理-社会医学模式是以人的整体健康为最终目标，疾病是病人的一部分而并非全部，病人的需求和期望与生理疾病同等重要,全科医师在向病人提供以人为中心的健康照顾时就需要进入病人的世界中
12、去，了解病人的宏观和微观世界，同时了解病人的个性,理由一,病人是一个身心统一的整体，是具有生理功能和心理活动的生物体，精神和躯体是不可分割的，是生命活动中相互依赖、相互影响的两个方面，共同作用于机体的健康因此全科医师不仅需要了解病人的病理生理过程，还需要了解病人的心理过程,理由二,具有独特个性的病人有完整的社会背景，这些也将对人的健康产生影响因此，不了解病人的个性、背景和关系就不可能完整地认识病人，也就无法全面了解和理解病人的健康问题,总之，全科医师要了解病人所患的疾病，更要了解所患疾病的病人。在健康服务的过程中，全科医师不是作为旁观者和指挥者，而是作为与病人处于平等地位的医患互动公式的一部分
13、而发挥作用，是维护人的整体健康和提高人的生命质量的艺术家,全科医师的“病人”范畴,医学术语，指可以判明的人体生物学上的异常情况，可以从体格检查、化验或其他特殊检查加以确定,疾病,有病的感觉，指一个人的自我感觉和判断，认为自己有病，可能确实有病，也可仅仅是一种心理或社会方面的失调,病患,指一种社会地位，即他人（社会）知道此人现处于不健康状态,患病,三种情况可以单独、同时或交替存在 一个人可能有明显的“病患”，如胸闷、心悸，但查不出“疾病”，但他如果因此就医或者告诉别人，就被认为“患病”了，被别人视为“病人”。,以人为本，以病人为中心医师进入病人世界，用病人的眼光面对疾病，三种情况同等对待 以疾病
14、为中心疾病拿到医师的世界中，病理学解释疾病，忽视了病患和患病两种情况,两个不同中心,专科医院 疑难杂症无法解释种种身心不适，生物学与行为学的相关性全科医疗需特定的照顾方式以及立体的、全方位的思维方式，解决病患，即有病的感觉问题,生物医学,生物医学模式强调疾病的地位，以“病人为中心”的生物-心理-社会医学模式则强调对三种情况同等对待。总之，全科医师应当具有三种眼光 用显微镜检查病人身体器官上可能的病灶 用肉 眼 审视目前的病人，了解其患病的体验 用望远镜观察病人的身后，了解其社会背景情况,Disease (疾病：生物学异常) Illness (病患：有病的感觉) Sickness (患病：社会承
15、认) (三者可单独、同时、交替存在),病人,医师,显微镜：细胞Disease 肉 眼：人Illness 望远镜：社会背景Sickness,就医 目的 期望 情感,科学与艺术的结合,病人的需求与医师的眼光,全科医师的任务,无疾病时（易感期）预防保健、健康咨询、生活方式指导，关系协调等整体性照顾，防止疾病的发生（一级预防） 疾病尚未分化（临床早期）尽早识别问题，早查早治，提供适当干预措施，逆转健康向疾病发展的进程（二级预防） 疾病确诊时(临床期)减少并发症和后遗症，避免残障，提供康复和善终服务。特别对于一些不可治愈的慢性病，建立互动协作式的医患关系，提高病人的依从性 （三级预防）,专科医师接受处理的多为疑难危重病人；基层的全科医生面对的多是常见病、慢性病、轻症病人以及健康人群各自服务的对象不同，决定了全科医师的责任不仅是对病种或知识、技术负责，更必须对人负责,全科医师所处理的不限于健康问题的类型，甚至不局限于严格定义上的健康问题，而且全科医生不会因为疾病的治愈，疗程的结束或疾病的不可治性而中止服务因此，全科医师必须与服务对象建立起互动式的医患关系，提供人格化的服务或称人格化的照顾（personalized care）,
