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1、液体治疗和血浆容量支持 补液方案的恰当选择有利于监护质量和临床疗效的改善,Hengo Haljame, MD, PhD, Professor Department of Anaesthesiology and Intensive Care Sahlgrenska University Hospital Gteborg, Sweden,液体治疗,目标 目前的焦点： 晶体液 vs 胶体液的争论 胶体的作用 胶体种类的选择 我们瑞典的经验 结论,液体治疗的目标 临床工作中我们希望达到的最终结果是什么？ Haljame H. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.,提供
2、每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 - COP 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保证足够的氧运输 促进利尿,目前关注的焦点 晶体液和胶体液之间的争论,Schierhout 316: 961. 总体上讲: 胶体 - 增加了4%死亡率的绝对风险,荟萃分析 Choi et al. Crit Care Med 1999; 27:200,回顾了 105篇论文 17项研究包括相关的、需要 补液治疗的成年病人共814例 胶体 vs 晶体: 肺水肿 没有差别 死亡率 没
3、有差别 住院时间 没有差别亚组分析: 创伤病人 使用晶体液复苏时相对风险明显偏低,晶体优点： 可以平衡电解质成分 具有缓冲效能, 乳酸盐/醋酸盐 给药方便 没有副反应的风险 不干扰凝血系统 促进利尿 价格低廉,Haljame H & McCunn M In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001,缺点： 维持血浆容量能力差 用量比较大 水中毒的风险 降低血浆胶体渗透压 产生水肿的风险 低体温的风险,晶体液对血浆容量的作用 - 容积分布 -对胶体渗透压的作用,细胞,间质,血浆,毛细血管床,淋巴,组织细胞,组织细胞,间质 水肿可以压迫毛细血管妨碍血液流通,内皮
4、细胞,基膜,周细胞,过量的晶体液负荷 - 一个美容的问题?,Larsson M 15:262.,大鼠 输注体重 5% 的晶体液,ECV的变化,10%,20%,30%,皮肤,28%,输注晶体液安全吗? Lang et al. 胶体液和晶体液对行腹部大手术病人组织氧张力的影响 Anesth Analg 2001; 93: 405-9.,组织氧张力 (ptiO(2) 左侧三角肌 病人数. n=42 择期腹部大型手术 前瞻性随机研究, 持续24小时液体治疗以确保 中心静脉压力 8-12 mm Hg: 6% HES (130/0.4), n = 21; 2920 +/- 360 mL) 乳酸林格液 (R
5、L, n = 21; 11,740 +/- 2,630 mL).,HES组病人的ptiO(2)升高 (+59%) 但是RL组病人的ptiO(2)降低 (-23%) HES组ptiO(2) 较高的机制可能与HES改善了微循环有关,Lobo DN et al. The Lancet 2002;359:1812-1818.,水电解质平衡对择期结肠切除术后病人胃肠道 功能恢复的影响；一个随机对照试验水电解质正平衡可以使择期结肠切除手术后病 人体重平均增加3KG，胃肠道功能恢复缓慢（ 排气延迟1天；排便延迟25天），最后导致住 院时间延长（平均延长3天）。,Significant Cost Factor
6、!,最近的试验数据显示,Nisanevich V et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery. Anesthesiology. 2005 Jul;103(1):25-32.,病人数 n=152 自由补液 初始剂量 10 mL/kg ；维持量 12 mL/kg/hr 限制补液 4 mL/kg/hr晶体液 乳酸林格液,Nisanevich V et al.,发现：自由补液 限制补液 并发症 较少 (p=0,046) 排气 平均4天 平均3天 排便 平均6天 平均4天
7、 住院时间 平均9天 平均8天 体重变化 增加更多 (p HES 130/0.4 DEX = GEL Prions (明胶),评估目前的争论对瑞典常规液体治疗的影响,Haljame H. Svensk praxis fr vtsketerapi i skede av stark frndring. Lkartidningen 102 (38):2659-2665, 2005.,2004年9月 -向所有的瑞典麻醉科/手术室和重症监护病房发送一份详细的调查问卷 (n=130). 得到了92被调查单位的回复.,所报告的液体治疗策略的变化,瑞典液体治疗策略的主要变化发生在最近5年，71的被调查单位报告
8、了常规补液方案的变化。每项变化以被调查单位的百分数表示到 右旋糖苷 淀粉 明胶 白蛋白 只用晶体 从 右旋糖苷 - 64% 2% 2% 7% 淀粉 2% - 2% 3% 2% 明胶 3% 5% - 2% 3% 白蛋白 21% 62% 0 - 14% 只用晶体 5% 14% 0 0 -,与应用不同种类人工胶体相关的所关注的问题 (n),凝血 肾 过敏 费用 其他功能 反应,白蛋白 1 0 3 53 17 淀粉 9 18 3 2 10 明胶 1 2 15 1 33 右旋糖苷 41 8 15 1 4,Haljame H. Svensk praxis fr vtsketerapi i skede av
9、 stark frndring. Lkartidningen 102 (38):2659-2665, 2005.,液体治疗政策的改变 - 反应了瑞典胶体溶液市场的销售情况,2000 2001 2002 2003右旋糖苷 100 105 103 101 HES 100 131 171 237 明胶 100 57 8 12,(基于费用),所用人 工胶体 100% 112% 122% 142% 总量,人工合成胶体用量增加 而白蛋白用量减少 Cochrane Injuries Group Albumin ReviewersBMJ 1998; 317: 235.,1994年以来瑞典的 白蛋白销售情况,右
10、旋糖苷 做为扩容剂其有效性在瑞典已经被有力证实,Anders Grnwall & Bjrn Ingelman 在20世纪40年代提出右旋糖酐是一种有前途的扩容剂 1943年开始出现临床试验 1947年引进瑞典市场 1961年 Dx-40 作为能够改善循环的胶体液被引进 右旋糖苷已经是瑞典胶体溶液市场的主要产品 现在却从右旋糖苷和白蛋白改用 HES 130/0.4 万汶! 原因是什么?,为什么HES取代右旋糖苷? 止血能力,de Jonge E, Levi M. Effects of different plasma substitutes on blood coagulation: a com
11、parative review. Crit Care Med 2001; 29:1261-1267.,胶体对止血功能有着特殊的干扰: 剂量依赖性 但是 - 右旋糖苷 羟乙基淀粉 明胶,在右旋糖苷的剂量 1.5 g/kg b.w./day 时，止血 能力并不受明显影响,当合并有： 右旋糖苷 低分子量肝素 (LMWH) 局麻 出血性并发症的风险 增加外科手术失血?,临床风险？,胶体的特性有利于HES的使用,胶体的特性有利于HES的使用,风险最小,对器官功能的影响,对于脱水病人，适当水化是很必要的,肾功能衰竭 (渗透性肾病) 低分子量 Dx (40) 和HES 200/0.5 - 0.6 - 通过尿液进行滤过和排泄 增加尿的粘度和比重 脱水病人尿量减少 胶体聚集在肾小管 肾小管阻塞,Jungheinrich et al. Anesth Analg 2002;95:544-551 HES 130/0.4 (500 ml 6%) can be safetly administered to patients even with severe renal impairment.,
