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1、治疗心血管病药物 的合理应用,用药中应注意的问题,药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用 掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药 兼顾合并症的治疗，起到“一箭双雕”的作用 尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物 慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性 心血管药物的治疗指数低,降血压药物治疗,中国人群盐摄入量和盐敏感性调查,每日食盐摄入量广东 67上海 89北京 1415东北和西北地区 1819 盐敏感总体人群 25%高血压患者 60%,利尿剂,ACEI或ARB,交感神经系统 肾素血管紧张素系统 总体钠,联合用药的协同作用,SystEur研究：心血管事件 老年收缩期
2、高血压患者 根据治疗过程中舒张压水平，校正后的风险比,治疗组,安慰剂组,5 4 3 2 1 0,5 4 3 2 1 0,90 85 80 75 70 65 60 55 50,90 85 80 75 70 65 60 55 50,舒张压临界值 mmHg,相对风险比,相对风险比,舒张压临界值 mmHg,INVEST研究：心血管事件 高血压合并冠心病患者 根据治疗过程中舒张压水平，校正后的风险比,治疗组,安慰剂组,5 4 3 2 1 0,5 4 3 2 1 0,90 85 80 75 70 65 60 55 50,90 85 80 75 70 65 60 55 50,舒张压临界值 mmHg,相对风险
3、比,相对风险比,舒张压临界值 mmHg,CV events(%),0,10,20,30,40,50,60,110,110 to120,120 to130,130 to140,140 to150,150 to160,INVEST (CAD pts),Cardiac events (%),160,0,10,20,30,CV event (%),35,On treatment DBP(mmHg),0,J-Curve,入选标准: 排除标准:80岁， -收缩压 140mmHg收缩压：160 -199mmHg -脑卒中不到半年且舒张压110 mmHg， -痴呆知情同意 -需日常护理主要终点： 脑卒中（致死
4、性和非致死性）,目标血压150/80 mmHg,HYVET: 研究设计,脑卒中发生率降低30 %,HYVET: 主要终点(致死和非致死脑卒中),纳催离缓释片 雅施达,1912 1933,1484 1557,807 873,374 417,194 229,纳催离缓释片 雅施达 安慰剂,随访时间（年）,百分率%,安慰剂,安慰剂,纳催离缓释片 雅施达 安慰剂,HYVET: 总死亡率,总死亡率降低21%,随访时间（年）,百分率%,纳催离缓释片 雅施达,1912 1933,1492 1565,814 877,379 420,202 231,PROGRESS：卒中二级预防 联合用药（12/5mmHg）与单
5、药治疗(5/3mmHg),事件数量 药物治疗 安慰剂,有利于药物治疗,有利于安慰剂,危险比 (95%的可信限),卒中*联合用药单药治疗合计严重血管事件* 联合用药单药治疗合计,150 157 307 231 227 458,255 165 420367 237 604,0.57 (0.46-0.70) 0.95 (0.77-1.19) 0.72 (0.62-0.83)0.60 (0.51-0.71) 0.96 (0.80-1.15) 0.74 (0.66-0.84),Provisional final results 19 July 2001,*p 0.001,Progress: 基础血压与降
6、压受益,0.4,1.0,2.0,危险比,575439276558150,1068762689988255,0.53 (0.38-0.73) 0.59 (0.42-0.84) 0.61 (0.41-0.91)0.38 (0.24-0.59) 0.64 (0.47-0.88) 0.63 (0.45-0.88)0.57 (0.46-0.70),收缩压 160 收缩压140-159 收缩压 140 舒张压 95 舒张压 85-94 舒张压 120 mm Hg）的患者需要降压治疗(IC)，卒中发病后最初24小时使降低15%。,卒中复发率（%）,卒中急性期的降压治疗：PRoFESS研究,n = 10,14
7、6,n = 10,186,HR 0.95 95% CI 0.86-1.04,Presented at ESC 2008（第17届欧洲卒中会议）,p = 0.23,来自35个国家695家医院的20,332例新发非心源性缺血性卒中患者,卒中急性期降压治疗的建议,缺血性卒中血压220/120mmHg出血性卒中血压180/100mmHg降压目标并非使血压正常，而是逐渐将血压调控至可以接受的水平，防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。 初始阶段（数分钟至2h内）MAP的降低幅度不应超过治疗前水平的20%25%。若病人能很好耐受，12-24h后再把血压降至正常。,心力衰竭的药物治疗,地高辛在心力衰竭患者对 患
8、病率和病死率的影响DIG研究,Month,病死率 / 心力衰竭住院,DIG-Invest. NEJM 1997; 336:525,安慰剂 (n=3403),地高辛 (n=3397),Months,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,40,Placebo, N :,Digoxin, N :,3.403,3.397,No. at risk,3.239,3.269,3.105,3.144,2.976,3.019,2.868,2.882,2.758,2.759,2.652,2.644,2.551,2.531,2.205,2.184,1.881,1.840,1.506,1.475,44
9、,48,52,1.168,1.156,734,737,339,335,Mortality from any cause (%),0,10,40,20,30,50,Risk ratio 0.99 (95% C : 0.91-1.07) p = 0.80,地高辛组和安慰剂组的病死率,The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997; 336: 525-33,DIG研究：地高辛在心力衰竭 对患病率和病死率的影响,血清地高辛浓度与心力衰竭 患者临床预后的相关性,Rathore et al. JAMA 2003;289;871,建议地高辛剂量血浓度
10、为0.5-1.0ng/ml（过去为1-2ng/ml）,Circ HF 2009; 2:90-97,地高辛剂量和血浓度,主张低剂量 0.25mg 5-6次/周0.125mg/d 血浓度0.125mg/d时血浓度0.8ng/ml和标准剂量0.25mg/d时血浓度1.5ng/ml取得相同的血液动力学和维持心功能效果 房颤患者需要相对较大的剂量，与阻滞剂联合有助于控制心室率,收缩性心力衰竭治疗流程（2009ESC）,症状性HF+LVEF降低,利尿剂ACEI(或ARB) 调整剂量至临床稳定,阻滞剂,是 症状和体征持续存在?,醛固酮拮抗剂或ARB,QRS120ms 是 症状持续存在 否 LVEF35%,是
11、 否 是 否,考虑CRT 考虑地高辛、LVAD 考虑ICD 无进一步治疗、心脏移植,否,阻滞剂治疗心衰注意事项,心功能相对稳定，无明显液体潴留 利尿剂 地高辛，在开始应用ACEI后使用 极低剂量开始，每24周剂量倍增，调整合并用药。b 阻滞剂的耐受性为8090% 病情稳定的心功能IV级患者，在有经验的专科医生指导下用药以靶剂量或最大耐受量长期维持 如采用酒石酸美托洛尔治疗需每日给药3次（q8h）,治疗早期必须观察的内容,症状和体征血压心率和心律体重,必须牢记,Get the patient to dry weight before treatmentKeep the patient at dr
12、y weight during treatment,双周剂量递增给药方案,2周,2周,2周,2周,3.125mgbid 1.25mg qd 11.9mg q12h,6.25mgbid 2.5 mg qd 23.8mg q12h,12.5mgbid 5mg qd 47.5mg q12h,25mgbid 10mg qd 95mg q12h,卡维地洛：体重超过85kg，增量到50mg q12h,白：卡维地洛； 黄：比索洛尔； 红：琥珀酸美托洛尔,心率与用药的关系,静息心率60bpm，应该考虑使用阻滞剂 治疗后心率下降是药物发挥作用的标志，静息心率应控制在5070bpm 当静息心率降至50bpm以下、
13、24小时心搏总数7万次时，可以酌情减量 病窦患者，置入永久心脏起搏后使用阻滞剂,阻滞剂使用失败的常见原因,患者病情没有得到充分稳定，治疗前应 得到患者的干体重 静脉用药停止2周以后 近期没有调整口服药物 起始剂量过大 增量速度过快 治疗期间病情变化时，没有及时调整其他用药 利尿剂、ACEI、硝酸酯等, 阻滞剂的起效时间,0,临床改善,临床恶化,12,34,56,78,910,1112,月,受体阻滞剂对存活的影响,0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2,卡维地洛（US研究）所有原因病死率猝死率 比索洛尔（CIBIS II）所有原因病死率猝死率 美托洛尔（MERIT-HF）所有原因病死率猝死率
14、,HR, 95% CI,调脂药物治疗,长期、积极降脂给带来更大获益,58项他汀临床试验（治疗组76359；安慰组71962）显示： LDL-C降低幅度越大，心脏事件减少百分比（%）越多； 降脂治疗持续越久，临床获益越多,心脏事件减少,（）,LDL-C降低幅度,(mg/dL),0.20.7,0.81.4,1.5,(mmol/L),ACC/AHA/NHLBI 关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议,他汀类药物应避免使用或减少剂量： 高龄（尤其80岁以上老人），女性更高危 瘦弱体型 多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是DM肾病） 合并应用多种药物 严重感染、休克或围手术期 合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。 肌病病史或家族史,
