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1、多囊卵巢综合征(PCOS) 最新诊断标准与治疗,PCOS疾病概述 PCOS的流行病学 PCOS的病因 PCOS的诊断标准 中国最新诊断标准 鹿特丹标准 雄激素过多协会标准 PCOS的治疗,PCOS最新诊断标准与治疗,PCOS疾病概述 PCOS的流行病学 PCOS的病因 PCOS的诊断标准 中国最新诊断标准 鹿特丹标准 雄激素过多协会标准 PCOS的治疗,PCOS最新诊断标准与治疗,PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病,占生育年龄妇女510 占无排卵性不孕75 国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患病率分别为6.467.2 我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究,流行病学,流行病学,相关
2、因素：基因、环境、生活方式、情绪等,全身性神经内分泌代谢网络失调,以性腺轴失调为主,异质性综合,PCOS病因,PCOS病因,遗传因素: 候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等(以上众多基因均处于研究阶段，尚未确认与PCOS有肯定关系的基因) 环境因素:宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等,PCOS最新诊断标准与治疗,PCOS疾病概述 PCOS的流行病学 PCOS的病因 PCOS的诊断标准 中国最新诊断标准 鹿特丹标准 雄激素过多协会标准 PCOS的治疗,中国PCOS的最新诊断标准 中华人民共和国卫生部 2011-07-01发布 2011-12-01实施
3、,疑似PCOS 月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件 另外，再符合下列2项中的一项： 高雄激素的临床表现或高雄激素血症 超声表现为PCO 确诊PCOS 具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断 排除疾病 迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳素血症,鹿特丹诊断标准,稀发排卵或无排卵 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症 卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml,上述3条中符合2条，并排除 如为高雄，需排
4、除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等 如为稀发排卵或无排卵，需其他引起排卵障碍的疾病：高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常,欧洲胚胎与生殖协会/美国生殖协会 2003,稀发排卵或无排卵,闭经：停经时间超过3个以往月经周期或月经周期6个月 月经稀发：35天及每年3个月不排卵者(WHO类无排卵) 月经规律不能作为判断有排卵的证据,高雄激素的临床表现-痤疮、多毛,痤疮： 复发性痤疮 常位于额、双颊、鼻及下颌等部位 多毛： 上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发,雄激素水平升高的生化指标,总睾酮：高于实验室参考正常值 游离睾酮
5、指数(FAI)：高于实验室参考正常值 FAI=总睾酮/SHBG浓度100 游离睾酮：高于实验室参考正常值,有关雄激素水平升高的检测,PCO诊断标准,阴道超声较准确 早卵泡期 (月经规律者)或无优势卵泡时超声检查 卵巢体积计算：0.5长宽厚(ml) 卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描 卵泡直径10mm：横径与纵径的平均数 一侧或双侧卵巢中直径29mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml,雄激素过多症(临床上的体征或生化检查) 排卵障碍(稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢) 排除其它雄激素过多的相关疾病,符合下列三条标准,2006雄激素过多协会标准(Androgen Excess Society),PC
6、OS主要是雄激素过多的一种疾病,青春期PCOS的诊断,青春期PCOS是需要治疗的，但目前青春期PCOS尚无成熟的诊断方法 初潮后23年未建立规律周期不能诊断PCOS，而可以针对患者的需求进行相应的治疗 多数青春期PCOS可用孕激素调整月经周期 高雄激素症状者可以使用达英-35降雄激素 肥胖者可以使用二甲双胍等,青春期PCOS：不急于诊断，但要积极治疗,需要关注青少年PCOS患者,agreement,Recommended Future research,诊断,治疗,青少年的纵向研究 针对于青少年的诊断标准 确定一些生化指标青少年的标准值,明确青少年PCOS早期干预的价值 确定青少年症状的严重程
7、度是否与以后疾病严重程度相关,肥胖多毛 月经不规律,青少年PCOS的诊断标准不同,确定高危人群，避免过度诊断,针对青少年个体症状进行治疗,越来越多的临床医生关注青少年PCOS的诊治,Consensus on womens health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS)，ASRM/ESHRE2012,PCOS最新诊断标准与治疗,PCOS疾病概述 PCOS的流行病学 PCOS的病因 PCOS的诊断标准 中国最新诊断标准 鹿特丹标准 雄激素过多协会标准 PCOS的治疗,PCOS特点小结,异质性： 临床表现、实验室检查和辅助检查差异很大 不能治愈、
8、进行性发展： 可以伴有代谢综合症；糖代谢异常导致糖尿病； 脂代谢异常导致心血管疾病；长期单一的雌激素刺激导致子宫内膜癌等 可控制： 需长期用药控制，控制好则与正常人无异,PCOS的治疗原则,PCOS病因未明，难根治，应采取规范化和个体化的对症治疗 PCOS患者不同年龄和治疗需求不同，临床处理依据： 患者主诉 治疗需求 代谢改变,调整生活方式,缓解高雄激素症状,调整月经周期，预防子宫内膜增生,促进生育,提高胰岛素敏感性,PCOS的治疗,调整生活方式,缓解高雄激素症状,调整月经周期，预防子宫内膜增生,促进生育,提高胰岛素敏感性,PCOS的治疗,生活方式的调整,控制饮食 运动 改变生活方式、戒烟、戒
9、酒 通过行为方式调整，减轻体重至正常范围以改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征 肥胖患者降低体重5或更多，能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗,调整生活方式,缓解高雄激素症状,调整月经周期，预防子宫内膜增生,促进生育,提高胰岛素敏感性,PCOS的治疗,口服避孕药(达英-35),地塞米松,安体舒通,缓解高雄激素症状,缓解高雄激素症状,口服避孕药(OC),适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现 种类：各种短效口服避孕药，达英-35为首选 优点： 纠正高雄激素血症，改善高雄激素的临床表现 有效避孕
10、，建立规律的月经，预防子宫内膜癌的发生 注意事项: PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化 对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意 服药前排除口服避孕药的禁忌症,HO,OH,C CH,Ethinylestradiol. EE 乙炔雌二醇 0.035mg,+,O,CL,CH2,CH3,CH3,C = O,CH3,O-C-CH3,O,Cyproterone acetate 醋酸环丙孕酮 CPA(2mg),CH3,达英-35,CPA是目前抗雄活性最强的孕激素,1、Muhn P. et al. Contraception 1995; 51: 99-110 2、
11、Stlzer W. et al. Tierexperimentelle Charakterisierung des Gestagens Dienogest (STS 557). II. Antigonadotrope, gestagene, estrogene und antiandrogene Wirkungen. III Jenaer Symposium zur hormonalen Kontrazeption, 1985,抗雄激素活性,达英-35显著改善痤疮,Aydinlik S. et al. Clin Trials J 1990; 27: 392-402.,该研究对1,161名有轻中
12、高度雄临床表现的女性进行了长达36个周期的观察，达英-35使用了共21,196个周期，观察痤疮和皮脂溢的改善情况，约1/3(37.8%)的患者在服药3个周期后，面部痤疮即痊愈；6个周期后，3/4的患者痊愈。年龄25岁的患者治疗后起效比高龄组快，但治疗结束时这一年龄间的差异已不存在,达英-35显著降低多毛评分,Prelevic G M, Puzigaca Z, Balint-Peric LA. Ann New York Acad Sci 1993; 687:255-262,Prelevic等进行了长期使用达英35治疗伴有雄激素过多症状的PCOS患者的研究。76名多毛患者接受18个周期的达英35治
13、疗，停药3个月。再进行9个周期的达英-35治疗。在治疗结束时，多毛评分下降42.7,调整生活方式,缓解高雄激素症状,调整月经周期，预防子宫内膜增生,促进生育,提高胰岛素敏感性,PCOS的治疗,调整月经,雌孕激素周期序贯治疗,周期性孕激素治疗,低剂量短效口服避孕药 （达英35）,调整生活方式,缓解高雄激素症状,调整月经周期，预防子宫内膜增生,促进生育,提高胰岛素敏感性,PCOS的治疗,促排卵治疗,一线促排卵治疗,二线促排卵治疗,体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,促排卵治疗,一线促排卵治疗,二线促排卵治疗,体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,一线促排卵治疗克罗米芬用法,从自然月经或撤退（黄体酮2
14、0mg/Qd，肌注 3天）出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日 有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低可适当增加剂量 服用克罗米芬周期应测试和记录基础体温，以判断疗效。如果基础体温未上升，可在停服药7-10天行经阴道超声检查，如果卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌肉注射HCG，诱发排卵,促排卵治疗,一线促排卵治疗,二线促排卵治疗,体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,二线促排卵治疗,二线促排卵治疗,促性腺激素,腹腔镜下卵巢打孔（LOD）,促性腺激素治疗,种类：人绝经期促性腺激素（hMG）、纯FSH药物，高纯度FSH（HP-F
15、SH）和基因重组FSH（r-FSH），r-FSH中几乎不含LH量，特别适用于PCOS患者 适应证：耐克罗米芬的无排卵不育患者，已除外其他不育原因；具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗OHSS和减胎技术的医院 禁忌证：血FSH水平升高，提示卵巢性无排卵；无监测卵泡发育和排卵的技术条件用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案 用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案,腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）,适应证： CC抵抗 因其它疾病需腹腔镜检查盆腔 随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测 选择BMI10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象 促排卵机制： 破坏产生雄激素的卵巢间质
16、，间接调节垂体-卵巢轴，血清LH浓度下降，LH及睾酮水平下降增加妊娠机会并可能降低流产的危险,促排卵治疗,一线促排卵治疗,二线促排卵治疗,体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,适应证：以上方法促排卵失败的患者 机制：通过GnRHa降调节垂体，抑制内源性FSH和LH分泌，降 低高LH水平的不良作用，改进卵巢对HMG或FSH的反应 可能出现的问题及解决方法： 获得的卵子数多，质量不佳，成功率低 OHSS发生率高 取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后在下个自然周期移植 未成熟卵母细胞的体外成熟（IVM，In vitro maturation）,促排卵治疗的预处理,必要时，应进行预处理才能更有效的促排卵 抗高雄 达英-35的治疗 改善高胰岛素血症 二甲双胍的应用,调整生活方式,缓解高雄激素症状,
