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1、,连续性血液净化技术的护理,济南军区总医院血液净化中心 于颖 Email：,Contents,连续性血液净化的概念、发展及其模式,血液透析与连续性血液净化的区别,连续性血液净化的特点,连续性血液净化技术的临床应用,4,1,2,3,连续性血液净化应用中的一些护理问题,5,简易连续性血液净化装置的制作,6,conception,连续性血液净化的概念 连续性血液净化（continuous blood purification, CBP)是指所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。过去称为连续性肾脏替代治疗（ continuous renal replacement therapy, CRRT)。,d
2、evelopment,连续性血液净化的发展 1977年Peter Kramer 首先开展了持续性动静脉血液滤过（CAVH)的技术 1982年4月，美国FDA批准CAVH可在ICU病房中使用 1983年Lauer把这一技术用于重症监护病房的急性肾功能衰竭(ARF)患者 1995年第一节国际性连续性肾脏替代治疗学术会议在圣地亚哥召开，正式命名这一技术为CRRT 2000年，我国季大玺教授将CRRT更名为CBP。,连续性血液净化的治疗模式,中文,英文缩写,连续性动静脉血液滤过 连续性静静脉血液滤过 连续性高通量透析 高容量血液滤过 连续性血浆滤过吸附 日间连续性肾脏替代治疗 Chinese,CAVH
3、DF CVVHDF CHFD HVHF CPFA DCRRT English,连续性血液净化的治疗模式,中文,英文缩写,连续性动静脉血液滤过 连续性静静脉血液滤过 动静脉缓慢连续性超滤 静静脉缓慢连续性超滤 连续性动静脉血液透析 连续性静静脉血液透析 Chinese,CAVH CVVH AVSCUF VVSCUF CAVHD CVVHD English,distinguish,血液透析与连续性血液净化的区别,IHD与CBP常用治疗参数的比较 IHD CBP 血流量ml/min 250350 150200 透析液流量ml/min 500800 2535 治疗时间 34h 24h/d 抗凝时间 短
4、 长 总超滤量ml/min 1030 1535 净超滤量ml/min 1030 1535 尿素清除率ml/min 200250 515,flow path,血液透析/滤过（前置换液）,连续性床旁血液滤过,血滤器机,血滤器机,distinguish,IHD与CBP技术原理上的差别,IHD CBP 置换液 无 有 透析器 cellulose-based non- cellulosic 膜性能 一般 高通透性 生物相容性 一般 好 精确液体平衡系统 无 有,distinguish,IHD与CBP生理效应上的差别 IHD CBP 透析原理 弥散、对流 超滤、弥散、对流 血液动力学稳定性 可出现低血压
5、稳定 氮质血症控制 周期性、不稳定 持续、稳定、彻底 营养补充 难 易 水盐、电解质控制 周期性、不稳定 持续、稳定 失衡综合症 不排除 无 清除中分子物质 不能 能,feature,连续性血液净化的特点,1.血流动力学稳定 2.保持水电解质、酸碱平衡 3.溶质清楚率高 4.CRRT提供充分的营养支持 5.CBP有较好的生物相容性 6. CBP清除炎性介质 7. CBP加快急性肾衰竭的恢复,adhibition,连续性血液净化技术的临床应用,CBP适应征 容量负荷过多：血流动力学不稳定，无法耐受普通血液透析、血液滤过、血液滤过透析的急性肺水肿，心力衰竭等。 清除溶质：急性肾衰伴有高分解代谢，需
6、要静脉营养等。 酸碱和电解质紊乱：代碱、代酸、低钠血症、高钠血症。 其他非肾脏疾病：急性坏死性胰腺炎、肝性脑病、挤压伤综合症、乳酸酸中毒、SIRS、MODS、药物或毒物中毒。,question,连续性血液净化应用中的一些护理问题,生命体征监测 不同血管通路的护理注意事项 不同置换液方向的护理注意事项 不同抗凝方法的护理注意事项 液体平衡 简易连续性血液净化装置的制作,system,置换液加温系统,question,血管通路的护理 原则：患者治疗的“生命线” 严格无菌操作 保持管路通畅,动静脉内瘘,动静脉内瘘,动静脉内瘘,question,原因 预防措施 处理措施 感染 没有无菌操作 严格无菌操
7、作 内瘘：更换穿刺部位 局部污染 局部或全身抗感染治疗 皮肤过敏 保护过敏处皮肤 留置导管：保持插管处皮肤干 燥清洁，定期消毒更换 辅料。 抗生素封管。 重置导管。 不通畅 内瘘：穿刺失败 制动 内瘘：重新穿刺 凝血 观察血流量是否充足 导管：弯曲、脱落 勤观察 留置导管：血栓形成（尿激酶泡管） 扭曲、贴壁 动静脉侧更换 更换体位,question,不同置换液方向的护理注意事项 前置换：置换液由滤器前端进入体外循环（前稀释） 后置换：置换液由滤器后端进入体外循环（后稀释）,question,不同置换液方向的区别 前置换 后置换 血流阻力 小 大 发生凝血 少 多 肝素用量 少 多 置换液量 大
8、 小 血流量 较低 较高 转运率 较高 较低 滤过量 稳定 不稳定,question,置换液配方 1.Port配方 2.南京军区总医院配方 3.北京朝阳医院配方,连续性血液净化应用中的一些护理问题,question,置换液配方 1.Port配方 2.南京军区总医院配方 3.北京朝阳医院配方,连续性血液净化应用中的一些护理问题,question,南京军区总医院配方（旧） A液：0.9%NaCl 3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%CaCl 10ml+50%MgSO41.6ml在使用前根据需要加入10% KCl 。 B液：5%NaCO3250 ml。,question,南京军区总医院配方（
9、新） A液：0.9%NaCl 3000ml+5%葡萄糖300ml+注射用水 700ml+10%CaCl 10ml+50%MgSO41.6ml在使用前根据需要加入10% KCl 。 B液：5%NaCO3250 ml。,question,钾离子浓度换算表 10%KCl (ml) mmol/L 4 1.25 6 1.87 8 2.5 10 3.12 12 3.75 15 4.68 20 6.24,连续性血液净化应用中的一些护理问题,question,置换液制备 原则：无菌操作 现配现用 三查七对，加药准确,question,抗凝 抗凝目标： 1、尽量减轻滤过膜和管路对凝血系统的激活作用， 长时间维持
10、滤器和管路的有效性。 2、使用最小剂量的抗凝剂量，保证CBP的正常运行。 3、尽量减少全身出血的发生率，即抗凝作用局限在体外循环管路内。,question,理想的抗凝条件 1.用量小，维持体外循环时间长。 2.不影响或可改善滤过膜的生物相容性。 3.抗血栓作用强而至出血作用弱。 4.药物后作用短，且抗凝作用主要局限在滤器内。 5.监测手段方便、简单、最好适合床旁进行。 6.长时间使用无严重不良反应。 7.过量时有拮抗剂对抗。,question,常用的抗凝方法 1.NS冲洗：其特点出血风险小，滤器寿命短，低血小板，短管路，前稀释易成功。 2.肝素：负荷量10002000u，维持量510u/kg/
11、h，其特点为标准技术，可用鱼精蛋白纠正，易产生血小板减少。 3.局部肝素化：负荷量10002000u，维持量520u/kg/h。其特点为减少出血危险，需反复调整肝素/鱼精蛋白比率。 4.低分子肝素：负荷量40mg，维持量1040mg/h.其特点减少出血危险，半衰期长，用鱼精蛋白不易完全纠正。 5.局部枸橼酸盐法：维持量4%枸橼酸钠100180ml/h。其特点为减少出血危险，滤器寿命长，需反复监测血钙和学气。,question,CBP机上各报警指标的观察意义 TMP ：滤器通透性、凝血、管路是否通畅 AP：血流量、血压。 VP：静脉回路是否受阻、凝血 漏血：滤器破膜、血浆颜色,question,CBP治疗过程中并发症的观察 原因 观察项目 预防 凝血： 抗凝剂用量过小、 滤器 调整抗凝剂用量 患者高凝状态、 动静脉壶 盐水定时冲管 置换液温度过低 （ 液面上泡沫、血凝块） 置换液 治疗液体干预 超滤液（是否跳管） （血浆、脂肪乳等） 出血 抗凝剂用量过小、 引流液 调整抗凝剂用量 患者出血倾向 大便颜色 使用抗凝剂 伤口渗血 溶血 机温过高 超滤液颜色 加温系统是否正常 管泵不配套 静脉壶上层血浆颜色 更换管路 置换液配置 血常规 严格三查七对 血钾 空气栓塞 管路连接 血管通路中气泡 立即停泵， 重新检查、安装、排气 置换液更换 空气报警 患者：吸氧，头低脚高，左侧卧位,
