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1、剖宫产术后中晚期妊娠 前置胎盘引产问题,湘雅三医院 夏爱斌,概述,剖宫产术后再次妊娠前置胎盘发生率国内报道9%左右, 国外报道0.63% 2% Nielsen 等报道有剖宫产史者前置胎盘的发生率增加5 倍, 有剖宫产史的孕妇发生植入性胎盘的风险是无剖宫产史孕妇的35 倍,危险因素,剖宫产次数 切口位置 腹腔粘连 子宫位置 宫颈、肌层厚度,Journal of obstetrics and gynecology Canada.2010;32(4):321-327.,病理改变,Nguyen发现： 1.剖宫产术后半年内妊娠者，大部分病例的疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。 2.剖宫产术后半年至1年
2、妊娠者，其子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织. 3.子宫瘢痕肌肉化的最佳时期为剖宫产术后2-3年。 4.以后肌层逐渐被纤维组织替代，弹性降低。,我国？,子宫切口瘢痕肌肉化？大部分病例瘢痕纤维结缔组织，平滑肌纤维变性,剖宫产术后远期并发症,再次妊娠子宫破裂 剖宫产瘢痕部位妊娠（凶险性前置胎盘） 宫腔操作子宫穿孔 节育器异位,子宫疤痕妊娠分型与结局,内生型：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产, 但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血. 外生型 ：妊娠囊深深种植
3、在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593. 2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.,前置胎盘,瘢痕形成，在受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植下移;或者因子宫内膜血供不足，为获得更多血供而致胎盘面积增大 妨碍迁移：子宫疤痕处对特异性伸长不利，而致原来位置较低的胎盘不易向上迁移,胎盘植入,大部分表现为胎盘粘连于肌层表面 17%的患者胎盘植入至子宫肌层 5% 7% 穿透子宫肌层并突破浆膜层即为穿透性胎盘植
4、入 穿透性胎盘植入多发生在前置胎盘并植入到原剖宫产切口瘢痕处,诊断方法,彩色多普勒超声磁共振成像(MRI),彩色多普勒超声,检查时应注意胎盘的位置与子宫切口的关系, 注意查找有无胎盘植入的超声征象 超声预测胎盘植入准确率为80% 超声对于胎盘浸润的深度预测受限制,磁共振成像(MRI),对诊断有帮助, 对于穿透性胎盘植入预测准确性较高 尤其对于后壁胎盘,术前子宫动脉栓塞术 (uterine artery embolization，UAE),是一种介入治疗手段 用新鲜的明胶海绵颗粒导入子宫动脉, 迅速引起血小板凝集, 形成血栓, 不破坏毛细血管网； 栓塞后14-21 d 血栓开始吸收, 3 个月后吸收完全。,引产后,清宫术 米非司酮？ MTX？,预防,从源头加以控制 严格掌握剖宫产适应证 提高剖宫产技术水平, 减少疤痕愈合不良发生率; 对有剖宫产史患者, 应加强避孕宣教 做好产前诊断,经阴道超声（transvaginal US）,Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 8589,schematic drawing,B超声像图诊断标准,1997年Godin等提出了B超声像图诊断标准：(1)宫腔内无妊娠囊；(2)宫颈管内无妊娠囊；(3)子宫峡部前壁（瘢痕）见孕囊生长发育；(4)孕囊与膀胱壁问的子宫肌层组织有缺陷。,
